Annes migraene

Efter publikationen af den seneste blog om Amitriptylin, har en håndfuld migrænikere gjort opmærksom på, at de får en god og tilfredsstillende virkning af medicinen, og at de har taget medicinen i længere perioder.

Vi ved intet om, hvorfor disse personer har det godt med Amitriptylin. Men det synes sandsynligt, at de er udstyret med gener, som gør dem i stand til at nedbryde Amitriptylin på en måde, så virkningen er optimal og bivirkningerne er minimale. I alle medicinske behandlinger regner lægerne med den gennemsnitlige virkning. Patienterne oplever den personlige effekt. Nogle får det dårligt af medicinen (og måske ingen virkning), andre får slet ikke nogen reaktioner. En stor mellemgruppe får en eller anden kombination af virkning og bivirkninger.

Medicinalindustrien er selvfølgelig interesseret i, hvor mange der alt i alt vil tage medicinen. Så de ser formentlig ikke nogen grund til at fortælle os, hvor mange der faktisk har det godt (god effekt, udholdelige bivirkninger) med f.eks. Amitriptylin.

Amitriptylin nedbrydes af enzymerne CYP2D6 og CYP2C1 9.

For begge disse enzymer gælder det, at der er en mindre gruppe personer, som slet ikke nedbryder Amitriptylin (de kaldes Poor metabolizers). Det giver selvfølgelig en ophobning af medicinen i kroppen, med tilhørende bivirkninger. Denne gruppe personer bør derfor ikke behandles med Amitriptylin. En anden mindre gruppe patienter er ultra rapid metabolizers, dvs. de nedbryder medicinen meget hurtigt. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium er en international organisation, som arbejder for at indføre gentests i den medicinske behandling. De anbefalede allerede i 2016, at ultra rapid metabolizers (CYP2D6 og/eller CYP2C19) slet ikke bør behandles med Amitriptylin.

Intermediære nedbrydere (som er langsomme nedbrydere, men dog hurtigere end poor metabolizers) af CYP2D6 bør få en reduceret dosis Amitriptylin. Så de anbefalede doser duer – i bedste fald – til et mindretal(?) i den store gruppe, som er normale nedbrydere af medicinen. Vi og lægerne aner ikke, hvem dette mindretal er. Og det vil næppe fremgå af en gentest, som ’kun’ identificerer poor, intermediære, normale og ultra rapid metabolizers.

I den oprindelige danske befolkning er ca. 7% poor metabolizers, som slet ikke nedbryder Amitriptylin, ca. 20% intermediære metabolizers som nedbryder medicinen langsomt, ca. 71% normale metabolizers og ca. 1% ultra rapid metabolizers af CYP2D6, som nedbryder medicinen så hurtigt, at den ikke har en virkning.

For CYP2C19 ser det ud til at der er mange varianter, og enzymet reagerer på hver enkelt type medicin, så der er ikke generelle tal for dets aktivitet i forbindelse med Amitriptylin. En gentest for reaktionen på Amitriptylin vil derfor kunne give værdifulde oplysninger om effekten af CYP2D6, men nok ikke for CYP2C19.

Seneste nyt fra forskningen om anti-depressiv medicin og smerter

1. februar 2023 (ja – det er super nyt) publicerede BMJ (British Medical Journal – en af verdens mest respekterede medicinske tidsskrifter) et stort review over antidepressive mediciners virkning på smerter. De gennemgik virkningen på 22 forskellige smertefulde diagnoser, bl.a. spændingshovedpine og migræne, sammenholdt med virkningen af antidepressive mediciner i 26 tests. Amitriptylin indgik i reviews for både migræne og spændingshovedpine. Ingen af de antidepressive mediciner havde en overbevisende smertestillende virkning. Skrevet på BMJ-sprog, som omhyggeligt ikke udelukker mulige virkninger, blev det dog til, at der var ”low-certainty evidence” for Amitriptylins virkning på spændingshovedpine. Migræne var at finde sammen med 18 andre diagnoser, som ikke fik en målbar smertelindring.

Forfatterne (som er smertelæger fra en række lande) har også kikket på, om de medtagne forsøg modtog støtte fra medicinalindustrien. Knapt halvdelen af forsøgene havde (økonomiske) bånd til medicinalindustrien, så påvirkning derfra kan ikke udelukkes. Desuden var de fleste forsøg med Tri-Cykliske Antidepressiver (f.eks. Amitriptylin) udført for over 30 år siden. Den gang var der mindre opmærksomhed på, om der var bias (dvs. skævheder) i resultaterne. Disse ældre resultater har derfor tendens til at vise større effekt end tilsvarende nyere undersøgelser.

Husk derfor, at det altid bør være patientens valg og vurdering, om balancen mellem virkning og bivirkninger er acceptabel. Alvorlige ( eller bare ubehagelige) bivirkninger skal respekteres som en gyldig grund til at afbryde en behandling. Et afbrudt behandlingsforløb med en eller flere af de ældre forebyggende midler pga. bivirkninger må ikke hindre en patient fra f.eks. at få behandling med Aimovig, Ajovy, Emgality eller Vydura (de nye CGRP-mediciner).