MOH (medicinoverforbrugshovedpine) blev først beskrevet i 1951. Siden har diagnosen haft forskellige navne og definitioner. Ingen har givet os en plausibel forklaring på, hvad der er den egentlige grund til, at kun personer som har hovedpine (eller migræne) af og til får MOH. Eller kort sagt – forskerne har ikke den helt troværdige forklaring på MOH. I stedet for en forklaring, har hovedpinelægerne besluttet, at definere MOH ud fra lidt talgymnastik. Migræne eller hovedpine mere end 15 dage om måneden, og et indtag af anfaldsmedicin mod migræne mere end 9 dage om måneden, i mere end 3 måneder.
Det er i hvert fald ret let at administrere for de behandlende læger. En dag fra eller til kan være forskellen på, om man har MOH eller ikke har MOH. Lægerne går ud fra, at patienternes hovedpinedagbøger er troværdige. Triptanerne kan i nogen grad kontrolleres via recepterne. Men forbruget af f.eks. Treo (kombi af aspirin og kaffein og dermed begrænset til 9 dage om måneden i Referenceprogrammet) kan ikke verificeres. Aspirin, Ibuprofen mv. kan heller ikke verificeres.
Den omvendte Pinocchio. De migrænikere, der redigerer lidt på sandheden, kan undgå en medicin sanering, men fratages samtidig den forebyggende behandling. De ærlige, som har mange migrænedage og et stort medicinforbrug, accepterer implicit at underkaste sig en sanering.
Så mon ikke der er to slags MOH-patienter. De ærlige, som oplyser deres virkelige forbrug af anfaldsmedicin, og påtager sig at få diagnosen MOH. Og dem, som synes, at det er deres eget ansvar at holde forbruget af anfaldsmedicin rimeligt i forhold til migrænedagene. Den enkelte patient kan selvfølgelig gå fra den ene gruppe til den anden – uden at lægen ved noget om det.
Definitioner fra Referenceprogrammet
Spørgsmålet er så, hvor mange der er ærlige om deres ”overforbrug”. Et bedre navn kunne være det nødvendige forbrug for at opretholde en rimelig livskvalitet.
Kan vi tro at migrænikerne er ærlige?
Der er ikke mange videnskabelige undersøgelser over patienternes ærlighed, når det kommer til, om de tager medicinen som lægen har foreskrevet den. Eller om de helt undlader at tage medicinen. I dette tilfælde anbefaler de danske læger helt at droppe den medicin, som giver migrænikerne et rimeligt liv. I 8 uger. Ærligheden her er slet ikke undersøgt.
Et review om varigheden af den medicinfrie periode viste, at i Holland kræver man 3 måneders medicinfrihed. I Danmark har man indtil nu krævet 2 måneders medicinfrihed (evt. med medicin til at dulme de værste smerter). I Middelhavslandene/de latinske lande er den medicinfrie periode generelt 5 til 7 dage for ukomplicerede tilfælde og 10 dage for mere komplicerede tilfælde.
Specielt i Holland og Danmark, med de lange medicinfrie perioder, må fristelsen være stor, til at fremlægge en migrænedagbog, som ikke udløser 2 eller 3 måneder med ubehandlet migræne. Så nogle vil nok ’pynte’ på migrænedagbogen. Derved kan de undgå medicinsaneringen. Men samtidig fraskriver de sig muligheden for at få forebyggende behandling. Andre vælger at være ærlige og notere al den brugte medicin. Derved får de ’adgang’ til den medicinfrie periode og den efterfølgende forebyggende behandling.
Samme virkning uanset medicinsaneringens længde
Vi ved lidt om, hvor mange som får en virkning af en forebyggende behandling. Nyere forskning har, baseret på 68 forskningsrapporter, fundet information om, hvem, som får succes med forebyggende behandling. Figuren nedenfor er fra det seneste review om dette emne.
Det er ikke muligt at afgøre, om forskellen på succes-raten for triptan-overforbrug og for overforbrug af smertestillende medicin, skyldes et u-registreret forbrug af håndkøbsmedicin, eller om det simpelthen er lettere at komme ud af triptanernes MOH-virkning. Selvom den medicinfrie periode varierer meget fra land til land.
Men i store træk ser det ud til at triptan-saneringen er den mest succesfulde. De røde søjler er de korteste i 5 ud af 7 tilfælde og ’kun’ omkring 20% af triptanoverforbrugerne fik ikke den ønskede reduktion i migrænedagene. Et overforbrug af smertestillende midler (håndkøbs) giver større risiko for at saneringen ikke ændrer på migrænedagene. Der er en ganske stor variation fra undersøgelse til undersøgelse.
Overraskende er det, at det i store træk viser sig, at procenten af deltagerne, som ikke opnår at få episodisk migræne er nogenlunde den samme i alle forsøgene, uanset medicinsaneringens varighed. Omkring hver tredje MOH-patient opnår ikke at vende tilbage til episodisk migræne. Ca. halvdelen af disse opgiver at fuldende den medicinfrie periode. Den anden halvdel får ingen ændring i migrænedagenes antal (som fortsat er mere end 15 dage om måneden). Der synes også at være enighed om, at 25 – 35% af dem, som afsluttede saneringen succesfuldt, vender tilbage til kronisk migræne i løbet af det første år (ikke vist i figuren).
Er der pression for at tage 8 ugers medicinsanering?
En del migrænikere med et lidt stort forbrug af anfaldsmedicin føler, at lægen udøver et voldsomt pres. Måske er det på grænsen af reglerne om frivilligt informeret samtykke i Bekendtgørelse om information og samtykke i forbindelse med behandling og ved videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v. Her defineres det, at samtykket skal være frivilligt, og at lægen skal informere om andre mulige behandlinger.
Nogle vælger (derfor?) at tage en ’hjemme-sanering’. Hvis migrænikeren mærker en effekt af en eller 2 ugers medicinpause, er den forebyggende behandling måske ikke nødvendig. Giver ’hjemme-saneringen’ ingen effekt efter flere ugers pause, er det tid til endnu en snak med lægen og måske forebyggende behandling.
Det skal ikke være en hemmelighed, at der med mellemrum er deltagere i Facebook-grupperne om migræne, som udtrykker deres bekymring i forbindelse med en forestående 8 ugers medicinpause. Specielt dem, som har prøvet turen tidligere, og oplevede, at migrænen bare fortsatte som tidligere.
Der ikke er nogen videnskabelig begrundelse for den lange pause. Og vi mangler en god forklaring på, hvorfor f.eks. triptanerne giver flere migrænedage, hvis man tager dem mere end 9 dage om måneden. Forunderligt er det, at latinoer med kronisk migræne kan nøjes med en uges sanering, frem for 8 eller 12 uger.
Er hele komplekset omkring MOH og behandlingen deraf ren spekulation?
- Vi ved ikke, hvad der sker i os, som gør at vi får flere migrænedage ved mere end 9 triptandage
- Vi ved ikke hvorfor 8 eller 12 ugers sanering er nødvendig i Danmark og Holland, mens migrænikere i Middelhavslandene og S. Amerika kan nøjes med 5 – 7 dage
- Men vi ved, at danske læger stadig kræver 8 ugers medicinpause inden de vil udskrive forebyggende behandling. De gør det, selvom der er (danske) forskningsresultater som viser, at virkningen af den forebyggende behandling er lige så god uden forudgående medicinsanering. Denne konklusion blev i Referenceprogrammet redigeret til at lægen bør kræve en medicinsanering inden forebyggende behandling.
- Vi ved, at begrænsningen på 9 triptandage om måneden stammer fra amerikanske forsikringsselskaber, dengang Sumatriptan var dyr. Sumatriptans pris har været overkommelig i Danmark de sidste knapt 20 år (se klip fra MigræneNyt 2013-1 nedenfor).
Ved de danske og hollandske læger noget, som de ikke omtaler til os og videnskaben om sammenhængen mellem anfaldsmedicin mod migræne og øgede migrænedage?
Åbenhed om dette ville kunne spare mange migrænikere for en smertefuld medicinfri periode. Det er især de migrænikere, som tidligere har været igennem en eller flere medicin-saneringer uden at opnå at få episodisk migræne, som er bekymrede.
Her kommer så mit personlige forslag til de danske migrænelæger:
Brug Middelhavslandenes regler for medicinsanering og forebyggende behandlinger.
Kære læger: Tænk over dette forslag. Måske kan det skabe en behandling, som tvinger færre migrænikere ud i unødigt smertefulde medicinsaneringer. Uden tab af effekt.