Jeg faldt over en kommentar på Facebook her i januar 2021. En migræniker havde spurgt på den hovedpineklinik, hun gik på, hvorfor vi kun må tage triptaner 9 dage om måneden. Svaret var, at triptaner giver kedelige bivirkninger på længere sigt. Det var migrænikeren lidt ked af og skrev derfor om oplevelsen på Facebook.
Sådan et opslag får mig til at lede efter kilden til svaret om langtidsvirkningen. Pubmed er en fantastisk kilde til information om stort set alt, hvad der har med medicin og sygdomme at gøre. Jeg søgte først og fremmest på ordet ”triptan” og forskellige udgaver af ord som ”damage” og ”adverse” (bivirkninger kaldes adverse events på læge-engelsk).
Er der en langtidsvirkning af triptaner?
Der er ikke meget at finde om egentlige langtidseffekter. En artikel fra 2003 nævner, uden at angive et forsøg eller nogle data, at medicin af triptan-klassen kan give ”QT prolongation or cases of torsades”. QT prolongation betyder langsom hjerterytme, og torsades er en form for hjerteflimmer. Men da der ikke er en henvisning til en kilde, som faktisk har set dette hos patienter, som har taget triptaner, kan oplysningen næppe bruges som grundlag for en seriøs advarsel mod at tage triptaner i længere tid.
Vi har vidst siden triptanerne kom på markedet, at de ikke egner sig for mennesker med kredsløbssygdomme. Så det har ikke noget at gøre med langvarigt brug af triptaner.
Konklusionen må derfor være, at oplysningen fra hovedpineklinikken ikke var helt velovervejet. Eller måske netop var velovervejet, for det lyder jo skræmmende, at der kan lure slemme bivirkninger ude i fremtiden. Det er en særdeles effektiv måde at få migrænikerne til at spare på triptanerne, og tage håndkøbsmedicin. Eller måske gå over til forebyggende medicin i håb om, at det vil spare på triptanerne.
Konklusion:
Triptaner har ikke dokumenterede langtidsvirkninger.
Er der en begrundelse for lige netop maks 9 triptandage dage om måneden?
Langt de fleste danske læger ‘ved’, at vi højst bør tage triptaner 9 dage om måneden. Det står i lægernes vejledninger, og gentages med jævne mellemrum af læger, der snakker med patienter. Enkelte læger er dog villige til at acceptere, at vi i særlige tilfælde kan regne gennemsnitsdagene ud for 3 måneder.
Oprindelsen til påstanden om at triptaner mere end 9 dage om måneden fortaber sig i fejlciteringer og en skrivelse fra et af de amerikanske sundhedsforsikringsselskaber. Triptaner var dyre i USA i Nullerne. Derfor ønskede forsikringsselskaberne, at der skulle lægges en begrænsning på, hvor mange doser, der kunne betales for i en sygeforsikring. Det er smukt beskrevet i en artikel, som meget tydeligt beskriver, at beslutningen om antal doser per måned IKKE bygger på medicinske overvejelser. Den bygger alene på forsikringsselskabernes økonomiske vurderinger af, hvad der er rimeligt.
Citat nr 1. Fra abstract i artiklen om de amerikanske sundhedsforsikringer:
RESULTS: Imposition of a monthly coverage maximum for migraine-abortive therapies was associated with a 26.1% reduction in overall per- patient-per-month (PPPM) medical costs for migraine care, from $55.52 PPPM to $41.02 PPPM (P less than 0.01). (Kravet om en månedlig maksimumsgrænse for anfaldsmedicin mod migræne gav en signifikant reduktion fra 55,52 til 41,02 amerikanske dollars per måned per patient).
I teksten i artiklen er der en sætning, som henviser til, at indlægssedlen for triptaner har en månedlig grænse for, hvor mange triptandage per måned der var tilrådeligt, og at den er basis for forsikringsselskabernes grænse.
Forsikringsselskaberne brugte dog ikke triptandage per måned. Deres grænser blev fastsat i milligram per 30 dage (og dagenes antal blev taget helt bogstaveligt). For Sumatriptan tabletter var grænsen maks 900 mg/30 dage (svarende til 9 tabletter med 100 mg). For Rizatriptan var den 120 mg/30 dage (svarende til 12 tabletter med 10 mg). Så hvis man foretrak Rizatriptan (største tablet = 10 mg), var der lidt flere triptandage til rådighed i en 30 dages periode, end hvis man valgte Sumatriptan, største tablet = 100 mg (se tabel 2). Hvis man valgte næsespray, betalte forsikringen for 36 doser á 5 mg per 30 dage eller 9 doser á 20 mg. Uanset at indlægssedlen (fra 2000) højst anbefaler at bruge næsesprayen i 4 dage om måneden.
Tanken om maks 9 triptandage om måneden på grund af risikoen for MOH indgik ikke i de økonomiske overvejelser i 2003. Og 9-tallet står stadig ved magt.
Konklusion:
Nej, der er ikke dokumentatation på, at 9 eller flere triptandage giver MOH.
MOH
Den første gang begrebet MOH (Medication Overuse Headache) optræder, er i en undersøgelse fra 2001. Den gang definerede man medicin overforbrug som anfaldsbehandling (triptaner, ergotamin eller håndkøbsmedicin) mere end 15 dage om måneden i mindst 3 måneder. Der var 69 migrænikere i undersøgelsen. De blev grupperet efter den medicin, de havde haft et stort forbrug af. Alle blev frataget deres medicin i 14 dage. 27 triptan-brugeres migræner var meget milde efter 4 dage og efter ca. 7 dage havde kun omkring 10% migræne (se figuren). De, der havde taget smertestillende håndkøbsmedicin, fik en gradvis reduktion i migrænedagene, og efter 14 dage havde 8 ud af 10 stadig daglig hovedpine, om end smerteintensiteten rundt regnet var halveret.
Forskerne konkluderede, at det at droppe triptanerne virkede fint for migrænikere med mere end 15 triptandage (stort set ingen hovedpine efter 4 til 7 dage). En pause i indtaget af smertestillende medicin var langt hårdere at slippe ud af, efter et forbrug af smertestillende medicin i mere end 15 dage om måneden.
Konklusion:
Et triptanforbrug på 15 eller flere dage om måneden kan give ekstra hovedpinedage. Hovedpinen forsvinder efter ca. 4 til 7 dage hvis man ikke tager triptaner.
For smertestillende medicin giver en pause efter et stort forbrug af smertestillende medicin en gradvis, men langsom reduktion i migrænedagene.
Er der grund til 2 måneders medicinpause?
Der var omkring år 2000 ingen tale om 2 måneders medicinsanering for et overforbrug af triptaner. Den dukkede først op i 2006. En gennemgang af migræne- og hovedpinepatienterne på Hovedpineklinikken i Glostrup fik forfatterne til at drage følgende konklusion:
Citat nr. 2. Sidste sætning i en artikel om medicinsanering på Dansk Hovedpinecenter:
These data demonstrate the benefit of withdrawal in already established medication overuse and support the existence of medication-overuse headache as a clinical entity. (Disse data viser værdien af medicin-pause for patienter som vides at have et medicin overforbrug, og støtter at medicin overforbrugs hovedpine er et klinisk begreb.)
Desværre er det ikke helt det, som data i samme artikel viser. Forfatterne har – i modsætning til undersøgelsen fra 2001 som kun så på migrænikere, og deres reaktion på triptaner og smertestillende medicin – opdelt patienterne i migræne, spændingshovedpine og kombinationen af de to. Det giver nogle bemærkelsesværdigt usammenhængende resultater. 7 ud af 10 patienter med spændingshovedpine fik ingen ændring i deres hovedpinedage ved en 2 måneders medicinpause. Gruppen med patienter, som både havde migræne og spændingshovedpine faldt nogenlunde midt imellem dem med ren migræne og dem med ren spændingshovedpine. Eftersom denne gruppe formentlig har taget både triptaner og smertestillende medicin, er det nok forventeligt. Men det var ikke forventet, at 48% af deltagerne med spændingshovedpine (som dermed ikke tog triptaner, men nok rigeligt med smertestillende) ikke fik en reduktion i deres hovedpinedage af de 2 måneder uden medicin. Lidt under 10% fik flere hovedpinedage.
Disse noget mudrede resultater synes at skyldes, at det ikke var muligt at opdele patienterne i ’rene’ grupper. Grupperne kunne være dem, som kun havde migræne, og dem, som kun havde spændingshovedpine. Og så under-opdele disse grupper, f.eks. i dem, der fik triptaner (og ikke andet), og dem der fik smertestillende (og ikke andet). Men det var der ikke deltagere nok til.
Som altid i forskningsresultater læses den sidste sætning (citat nr 2 ovenfor) rigtigt mange flere gange end noget andet i artiklen. Og verdens migrænikere har – på basis af disse mudrede resultater med en usand sætning i konklusionen – måttet leve med 2 måneders medicinpause, når den behandlende læge fandt, at det var passende.
Konklusion:
Kravet om 2 måneders medicinpause synes at være taget ud af den blå luft.
Myternes effekt
Ikke desto mindre anbefaler læger stadig smertestillende håndkøbsmedicin som førstevalget, og at kombinere triptaner med en smertestillende tablet. Det giver ’kunder i butikken’ til afgiftning. Og giver specielt dem, der har et stort forbrug af smertestillende medicin, en lang og pinefuld medicinpause. Som ofte skal gentages.
Når sundhedspersonale på en hovedpineklinik fortæller usandheder (f.eks. at triptaner har langtidsvirkninger), spreder denne type rygter sig blandt patienterne. De kommunikerer på sociale medier, og fem fjer bliver lynhurtigt til 7 høns.
Der er (stadig) ingen dokumentation på, at man får MOH, hvis man bruger triptaner mere end lige præcis 9 dage om måneden. 9-dages reglen modificeres derfor af nogle læger, så migrænikerne bør holde forbruget af triptaner på under 9 dage i gennemsnit for 3 måneder. Det giver også lidt fleksibilitet, hvis migrænikeren har en dårlig periode. Ikke desto mindre håndhævdes myten om at vi skal begrænse brugen af triptaner til maks 9 dage om måneden med hård hånd af mange læger. Resultatet er, at migrænikere, der har brug for lindring af mere end 9 migrænedage om måneden, tyer til smertestillende håndkøbsmedicin og deraf følgende langvarig og smertefuld medicinsanering.
Dette er blot nogle få (måske velvalgte) eksempler på misinformationer, som er dominerende i migrænebehandlingen i Danmark.
Disse myter ødelægger livskvaliteten for mange af de hårdest ramte migrænikere.
Står det lige så skidt til i behandlingen af andre diagnoser? Eller er migrænebehandlingen speciel – måske fordi der er et kæmpe marked for medicin? Måske er det et emne for en senere blog.