Migræne er et kludetæppe

Migræne er en konsensus-diagnose. Dvs. en flok kloge læger er blevet enige om, at en række symptomer tilsammen nok er et godt billede af langt de fleste migræneanfald. Migræne er også en samlediagnose. Migræne er helt klart en kasse med en samling symptomer, som kan skyldes mangt og meget.

Patienterne skelner tydeligt mellem migræne udløst af forskellige triggere. Det gør lægerne ikke. Triggere vil blive emnet for en kommende blog.

Men lad os nu prøve at tænke den modsatte vej og dele samlediagnosen op i grupper, som på en eller anden måde forekommer at være rimelige. Jeg siger ikke, at mine forslag er de bedste eller de eneste – men jeg håber, at forslagene måske kan få de kloge hoveder (eller deres kolleger) til at tænke lidt anderledes.

Lad os først læse definitionen, som der stort set er enighed om i lægekredse. Den er er formuleret af International Headache Society, efter lange og grundige diskussioner siden 1987. Den nuværende definition er fra tredje-udgaven fra 2018.

Definitionen indeholder mindst 4 mulige reaktioner inde i migrænikerens hovede:

1. ensidige smerter,
2. dobbeltsidige smerter (og de to kan ikke findes samtidigt hos en patient)

og endnu et sæt ’hjerne-symptoner’, nemlig om

1. migrænen følges med en aura.
2. migrænen ikke følges af en aura.

Aura kan så opdeles i et hav af undervarianter, men dem tager vi måske fat på en anden gang.

Hver enkelt patient kan således have migræne, som er pulserende eller som ikke er pulserende. Dette kan – måske – skifte fra anfald til anfald. Men det enkelte migræneanfald er (vistnok) enten pulserende eller ikke-pulserende. Det giver en fin lille matrise som ses nedenfor.

Så ud fra definitionen kan migræne alene i sin udtryksform opdeles i 8 forskellige typer (de farvede felter i tabellen ovenfor).

Ensidig eller dobbeltsidig

Mange læger og tekster på internettet synes at være enige om, at ’rigtig’ migræne er ensidig. Der er ikke så mange facts (data fra publicerede, peer-reviewed artikler) som understøtter dette. Men f.eks. denne artikel fra 2005, som bygger på oplysninger fra 1283 migrænikere, fandt at den halvsidige migræne kun gjaldt for mellem 71% med episodisk migræne og 61% med kronisk migræne. Eller noget over halvdelen af migrænikerne.

En lidt nyere undersøgelse (fra 2018) fandt at præcis halvdelen af 500 migrænikere havde halvsidig migræne – mens den anden halvdel havde dobbeltsidig.

Så navnet på migræne, som kommer fra græsk (hemicrania), er måske en smule misvisende.

Spørgsmålet er så, om der er forskel på at have ensidig og dobbeltsidig migræne? Det er der vist ingen, der har svar på. Måske er der heller ingen, som har stillet dette spørgsmål på en videnskabelig måde. Og så får man jo heller ikke et svar.

Aura

Vi ved derimod en del om aura. Man kan fremkalde aura ved at dryppe en dråbe saltvand på hjernens overflade. Det kræver at man borer et hul i kraniet og gøres kun på nus og rotter til forsøg. Så ændrer man på saltkoncentrationen, der hvor dråben lander, og den øgede saltkoncentration sætter gang i en proces, som lægerne kalder Cortical Spreading Depression eller CSD. Lægerens beskrivende ord indtil for nyligt har været nogenlunde som følger ”der sker en bølge af depolarisering i Glia cellerne og nervetrådene, samtidig med at der bl.a. strømmer K+ ud af cellerne og Na+ ind i cellerne.” Glia cellerne er de beskyttende celler, som ligger udenom nervecellerne. Og ud- og indstrømningen af K+ og Na+ frembringer en svag elektrisk spænding.

Citat: Cortical spreading depression (CSD) is an electrophysiological phenomenon characterized by a wave of excitation followed by inhibition in cortical neurons.

Nyere forskning fra 2019 har vist, at der er områder i og lige i nærheden af synsbarken, som hos migrænikere er mere aktive end hos raske kontrolpersoner. De mere aktive områder ’snakker’ mere end andre områder i hjernen hos migrænikerne – og allermest hos migrænikere med aura. Men lige netop hvordan dette resulterer i, at nogle migrænikere ser mere eller mindre farvestrålende billeder, ved vi vist ikke.

Mange migrænikere har problemer med lys og/eller flimmer. Om det har en forbindelse til den ekstra aktivitet i migrænikernes hjerne, ved vi vist endnu ikke.

Men det synes som om, at der nok er glidende overgange mellem migræne uden aura og migræne med aura. Det er et spørgsmål om mere eller mindre aktivitet i synsbarken, også i perioder, hvor vi ikke modtager input fra øjnene.

Det er dog også muligt, at en inflammation i kraniets bloddannende marv kan være årsagen til aura. Forskerne sammenlignede kraniets marv hos migrænikere med aura og personer med smerter fra kronisk ondt i ryggen og selvfølgelig en kontrolgruppe. Det viste sig, at migrænikerne med aura havde en større inflammation i områderne i kraniet lige over synsbarken, end folk med kronisk ondt i ryggen og raske kontrolpersoner.

Pulserende eller ej?

Det er langt fra alle migrænikere, som har pulserende hovedpine. Pulserende betyder, at hovedpinen dunker i takt med pulsen. Det formodes at skyldes, at et eller flere blodkar, som ligger op ad hjernehinden, trykker specielt meget på hjernehinden, når pulsslaget kommer forbi. Den pulserende hovedpine kendes ikke fra spændingshovedpine. Eller måske rettere, IHS’s definition på spændingshovedpine omtaler ikke muligheden for pulserende hovedpine. Den danske definition på spændingshovedpine i Referenceprogrammets tabel 4.1 udelukker aktivt pulserende hovedpine. Så (nogle af) de lærde synes at mene, at pulserende er et godt kendetegn på migræne. Samme undersøgelse, som fandt at det langt fra var alle migrænikere, som har halvsidige smerter, fandt også, at kun 3 ud af 4 migrænikere havde den pulserende smerte.

En konsensus-diagnose som migræne vil selvfølgelig i høj grad være selvopfyldende. Hvis definitionen kræver, at hovedpinen skal være pulserende, så vil alle migrænikere have pulserende hovedpine.

Nu har den gældende definition på migræne ikke et absolut krav om at hovedpinen skal være pulserende. Definitionen åbner for, at nogle migrænikere har ensidig, pulserende hovedpine, mens andre har hovedpine af moderat intensitet og også forværring af hovedpinen ved fysisk aktivitet. Og slet ikke har ensidig eller pulserende hovedpine. Eller en anden kombination af de 4 symptomer. Det er en ganske vid definition og muliggør, at diagnosen dækker over to eller flere helt forskellige syndromer. Altså at vi har et navn (migræne), som kan omfatte vidt forskellige symptomer, og måske også vidt forskellige årsager til symptomerne.

Det kommer bl.a. til udtryk i, at lægerne i den internationale klassifikation har følt behov for at have en helt speciel ‘klasse’ indenfor migræne, som kaldes ‘probable migraine‘. Den gives til patienter, som mangler at opfylde et af kravene i definitionen på migræne. De danske læger tog dog ikke den ‘mulige migræne’ med i Referenceprogrammet.

Jo – det giver nogle komplikationer. Måske var det bedre at forske lidt mere i varianterne af migræne og få en bedre forståelse af sygdommen eller sygdommene – for der kan fint være flere i rodekassen, som nu kaldes migræne.

Så der er flere faktorer, som kan spille sammen – nogle af dem formentlig endnu ukendte.

Der kommer mere om dette emne efterhånden. Triggere er emne for næste blog.

Vil du gerne læse nye opslag på Annes migraene?

Så følg med på Migræne danmarks private gruppe (dvs. du bliver lukket ind af admin) eller på den åbne gruppe Migræne – er ikke bare hovedpine!!

Alle nye opslag omtales begge steder.