Medicinsanering inden forebyggende medicin giver unødige smerter

Der er stadig danske læger, som kræver en medicinsanering, inden de vil give forebyggende behandling mod migræne.

Det giver patienterne unødige smerter.

Danmark fik en ny behandlingsvejledning for migræne i 2020. I den var der en omtale af en endnu upubliceret (dansk) undersøgelse af virkningen af forebyggende behandling mod migræne.

Undersøgelsen blev publiceret hurtigt efter Referenceprogrammet, og omfattede tre forskellige behandlinger:

Patienterne havde lov til at tage op til de sædvanlige mængder triptaner (maks 9 dage om måneden) og smertestillende medicin (maks 15 dage om måneden).

Figur 1. Virkning af de tre behandlingsmåder beskrevet i teksten

Patienterne blev fulgt i 6 måneder. Det viste sig, at alle tre behandlinger gav stort set de samme resultater (se figur 1). Migrænedagenes antal faldt de to første måneder, og stabiliserede sig derefter. Der var en del spredning i hvor mange migrænedage forsøgspersonerne havde. Men statistisk set var der ikke forskel på virkningen af de tre behandlinger. Det ses af at de lodrette markeringer lapper ind over hinanden.

Men de blå trekanter (medicinsanering uden efterfølgende behandling) gav en knapt så overbevisende virkning, som den forebyggende behandling.

Referenceprogrammet anbefaler på side 21 medicinsanering inden forebyggende behandling (de sorte prikker i figuren). Dette uanset, at kurven med de gule prikker (ingen medicinsanering inden forebyggende behandling) giver resultater, som ikke er ringere end behandling efter medicinsanering.

Det kan kun ses, som at lægerne på side 21 forlanger en ubehagelig medicinsanering uden grund. Eller, formuleret som et slogan:

Lægerne forlanger (ud fra Referenceprogrammet) at migrænikerne skal acceptere unødige smerter, for at få adgang til forebyggende behandling.

Men på side 41 i samme dokument (Referenceprogrammet) står der følgende: ”Vi anbefaler derfor nu generelt, at forebyggende medicin opstartes samtidig med medicinsanering.”

Forvirret? Tja. Men teksterne har nu overlevet i 2½ år, uden udsigt til revision.

En italiensk undersøgelse finder heller ikke grundlag for medicinsanering

En italiensk forskergruppe fandt samme resultat for CGRP antistoffer: … anti-CGRP monoclonal antibodies may be effective irrespective of the detoxification program (CGRP antistoffer kan være effektive, uanset om der bruges en medicinsanering).

Figur 2: Resultater af den italienske undersøgelse af virkningen af medicinsanering

De målte det som et ’disability index’ (se figur 2). Effekten af behandlingen kan nok med lidt god vilje sammenlignes med den danske optælling af migrænedage per måned. Den sorte linje (medicinsanering inden forebyggende behandling) følges nemlig fint med den røde linje (ingen medicinsanering inden den forebyggende behandling).

Jeg håber, at de danske neurologer og læger, som inden længe bl.a. får mulighed for at skrive recepter på CGRP antistofferne, vil huske dette:

Eksempler på behandlingsvejledninger om forebyggende behandling

Danske behandlingsvejledninger

• Sundhedsstyrelsen har i 2022 publiceret en behandlingsvejledning specielt rettet mod praktiserende læger. Her anbefales det, at begynde den forebyggende behandling (uanset hvilken type medicin der bruges), samtidig med at en overforbrugt medicin stoppes. 🙂
  
  
• Dansk Hovedpineselskab har senest udgivet en omfattende behandlingsvejledning i 2020. Den kendes oftest som Referenceprogrammet, men hedder faktisk REFERENCEPROGRAM Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter. Her forekommer to modstridende anbefalinger mht. medicinoverforbrug og forebyggende behandling.
  
  På side 21 står (om behandling med CGRP antistoffer): ”Et eventuelt medicinoverforbrug bør være forsøgt saneret inden behandlingen initieres.” 🙁
  
  På side 41 står: ”Vi anbefaler derfor nu generelt, at forebyggende medicin opstartes samtidig med medicinsanering. Hos nogle patienter, f.eks. patienter hvor det er vanskeligt at bedømme den underliggende hovedpinetype før sanering, kan man dog med fordel udskyde opstart af forebyggende medicin med 2 måneder.” 🙂
  
  
• Medicin.dk, som udgives af et datterselskab af Lægemiddelindustriforeningen, skriver (senest opdateret marts 2022): Et eventuelt medicinoverforbrug bør være forsøgt saneret inden behandling med CGRP-antistoffer initieres. 🙁
  
  
• Dansk Neurologisk Selskab har publiceret eller opdateret en stribe behandlingsvejledninger i 2020. Det synes, som om behandlingen af et medicinoverforbrug afhænger af, hvilken underliggende hovedpinetype patienten har, men dette defineres ikke nærmere.

Et eksempel på en udenlandske behandlingsvejledning

• American Headache Society publicerede i 2018 et ’statement’ om, hvordan de nye CGRP-midler kan integreres i migrænebehandlingen. Der er ingen tvungen medicinsanering. Hvis patienten kommer ud i et medicinoverforbrug, skal det forsøges at finde andre medicinske behandlinger, så der ikke er behov for overforbruget af akutmedicin. De skrev: ”Patients who have medication overuse despite the use of preventive treatment may require an escalation in dose, a change in preventive therapy, or the addition of another preventive treatment including but not limited to established drugs, biologics, neuromodulation, and biobehavioral approaches.” (Patienter, som har et medicinoverforbrug selvom de får forebyggende medicin, kan have gavn af en øgning i dosis eller skift til en anden forebyggende medicin, eller til en tilføjelse af en anden forebyggende behandling, f.eks. medicin, eller andre typer behandling som f.eks. livsstilsændringer.) 🙂

Det må konkluderes, at der er behov for en del opdateringer i de danske behandlingsvejledninger. Dels fordi opgaverne med behandlingen med CGRP antistoffer bredes ud til flere lægegrupper, dels fordi stadig der kommer nye resultater, bl.a. for, om medicinsanering er/ikke er nødvendig.

Ukurante behandlingsvejledninger leder lægerne til at bruge forældede behandlinger!

Det giver unødige smerter.