Kapitel 6. Medicinoverforbrugshovedpine (MOH).
6.1. Diagnose
Medicinoverforbrugshovedpine (MOH) anses 1 for at være udløst af et overforbrug af smertestillende medicin og/eller triptaner. MOH er en sekundær hovedpine, dvs. den er en følge af den oprindelige hovedpinesygdom.
MOH defineres som en kronisk hovedpine 2 (>15 dage/måned) med samtidig indtagelse af smertestillende medicin (med kun et aktivt stof i tabletten) i mindst 15 dage/måned eller mindst 10 dage/måned med triptaner, ergotamin, smertestillende medicin kombineret med f.eks. coffein eller opioider i en periode på mindst 3 måneder. Definitionen på MOH kan ses i tabel 6.1. Hvis patienten opfylder MOH-kriterierne, udløser det både MOH-diagnosen og diagnosen på den oprindelige hovedpine (eks. MOH og kronisk migræne). 3
Ordforklaringer:
Opioider er f.eks. kodein.
Kombinationsanalgetica: smertestillende medicin, som indeholder mere end et aktivt stof. Treo (som indeholder acetylsalicylsyre og koffein er et eksempel på et kombinationanalgeticum.
Simple analgetika: smertestillende medicin, som kun indeholder et smertestillende stof.
MOH er en gradvist tiltagende hovedpine i løbet af uger til måneder. Ofte øges migrænens hyppighed, der kommer længerevarende hovedpineanfald eller karakteristiske skift, måske indenfor samme dag, fra migræne til spændingshovedpine. Patienterne klager over utilstrækkelig effekt af anfaldsmedicinen og de fleste medicinske og ikke-medicinske forebyggende tiltag har kortvarig eller manglende effekt..
Hvis anfaldsmedicin stoppes (medicinsanering, kaldes og så afgiftning) vil både styrke 4og hyppighed af hovedpinen mindskes og hovedpinen vil vende tilbage til det oprindelige mønster. Samtidig bliver hovedpinen igen modtagelig for gængs behandling.
MOH kan også forekomme hos personer, som lider af hovedpine af og til, når smertestillende medicin tages f.eks. mod rygsmerter eller gigtlidelser.5
6.2. Baggrund
MOH forekommer hos op mod 2% af alle voksne og ses i stigende grad hos børn og unge. MOH anses som en følge af et overforbrug af en eller flere smertestillende mediciner inklusive opioider. Triptaner kan også give MOH. Brug af smertestillende midler, der indeholder kodein, koffein og/eller barbiturater, medfører en højere risiko for udvikling af MOH end håndkøbsmedicin som kun indeholder et aktivt stof. I de fleste studier har patienterne udviklet MOH fra enten spændingshovedpine (10-43%), migræne (20-65%) eller en kombination af disse (30-49%). Hos de praktiserende læger har en større andel af MOH-patienterne spændingshovedpine, mens migræne i højere grad synes at være årsagen til MOH hos speciallægerne og på hospitalerne. Kun en mindre del af patienterne udvikler MOH på baggrund af andre hovedpinesygdomme (1-10%).
Mand/kvinde ratio er 1:1,9 og MOH starter typiske i aldersgruppen 30-50 år. Mekanismen bag MOH er endnu ikke kendt i detaljer, men der ses en central øget smerteoplevelse mens man tager meget medicin. Den bliver normal, når medicinforbruget reduceres.
6.3. Klinisk vurdering
Diagnosen MOH stilles ved et grundigt interview og en neurologisk undersøgelse. Det er ofte nødvendigt, at patienten fører hovedpinedagbog med noter om samtlige mediciner gennem mindst en måned (se figur 2.1, kan downloades på dhos.dk).
Det er desuden vigtigt at udelukke andre årsager til hovedpinen, se kapitel 1, 2 og 7. Ifølge kriterierne skal patienten have mindst 15 dage med hovedpine (dvs. migræne eller spændingshovedpine) per måned igennem mindst 3 måneder, men disse patienter har typisk haft en mangeårig, daglig hovedpine iblandet hyppige migrænelignede anfald.
6.4. Behandling af MOH: Medicinsanering
6.4.1. Ikke-medicinsk
Behandlingen er stop for brug af alle smertestillende midler i 2 måneder, eller reduktion af anfaldsmedicin til højst 2 dage per uge. Et fuldstændigt stop har vist sig mest effektivt. 6 Det er vigtigt at forklare om målet med behandlingen og om sygdommen. Støtte og behandling af eventuelle abstinenssymptomer er også vigtige (tabel 6.2). Ved medicinsanering brydes det kroniske hovedpine- og adfærdsmønster så hovedpinen ofte igen får det typiske anfalds-præg eller helt forsvinder.
Patienterne skal informeres om, at man i ugerne efter stop af brugen af smertestillende medicin kan udvikle abstinenssymptomer og rebound-hovedpine 7 med migrænelignende symptomer evt. med kvalme, opkastninger, søvnforstyrrelser, uro, angst, nervøsitet, lavt blodtryk og hurtig puls. Under medicinsanering kan hvile, sengeleje og rigelig væskeindtagelse anbefales. Patienten erfarer ofte, at anfaldene mindskes i betragtelig grad og kan håndteres uden indtag af medicin. Abstinenssymptomerne varer typisk 2–10 dage, afhængigt af den type medicin, der er over forbrugt: 2-3 dage ved triptaner og 9-10 dage ved NSAID-midler. Når abstinenssymptomerne aftager, mærker patienterne en ofte spontan bedring af hovedpinen de næste uger til måneder.
Mange patienter mærker også en betydelig bedring i deres almene tilstand, når de ikke længere er påvirket af det hyppige medicinforbrug. Under denne proces er det vigtigt med støtte og forståelse fra pårørende, arbejdsgiver og egen læge i hele perioden. En sygemelding på 2-3 uger er anbefalelsesværdig. Viderehenvisning til en hovedpineklinik på et hospital og eventuel indlæggelse på neurologisk afdeling kan være nødvendig, hvis der er tale om voldsomt overforbrug, brug af opioider (f.eks. kodein), eller andre sygdomme som f.eks. giver smerter eller kræver behandling med psykofarmaka. Tidligere mislykkede afgiftninger eller forebyggende behandlinger er også grund til henvisning til en hovedpineklinik på et hospital (tabel 6.2).
6.4.2. Medicinsk behandling under medicinsanering
Støttemedicin i de første 1-3 uger kan være nødvendig (skal ophøre herefter):
• Tablet levomepromazin (Nozinan, smertedæmpende, beroligende) 12,5- 25 mg til natten. max. 75 mg/døgn, eller
• Tablet promethazin (Phenergan, også brugt mod køresyge) 25 mg til natten max. 75 mg/døgn
• Tablet metoclopramid 10 mg eller tablet domperidon 10 mg ved kvalme til natten max. 30 mg/døgn (se tabel 6.3).
Forebyggende medicin:
I Danmark har der gennem mange år været tradition for først at starte på forebyggende medicin efter 2 måneders medicinsanering. Formålet med dette har dels været at have en baseline for vurdering af effekten af fremtidig forebyggende behandling, dels at undgå unødig medicinering, da nogle patienter ikke har behov for forebyggende medicin efter sanering af medicinoverforbrug. Et dansk studie publiceret i 2020 har imidlertid vist, at start på profylakse samtidig med medicinsanering giver et bedre resultat end start på forebyggende medicin 2 måneder efter sanering. Vi anbefaler nu generelt, at begynde den forebyggende medicin samtidig med medicinsanering (dvs. stop for den medicin, der udløser MOH).
Hos nogle patienter, f.eks. patienter hvor det er vanskeligt at bedømme den oprindelige hovedpinetype inden der er gennemført en sanering, kan man dog udskyde opstart af forebyggende medicin med 2 måneder. Se behandlingsprincipper i de øvrige kapitler. Patienterne informeres om max. antal dage med medicinindtag for at undgå et nyt overforbrug. Her er en hovedpinekalender til løbende registrering af medicinindtagelse et godt redskab (se figur 2.2, kan downloades på dhos.dk eller hentes som app til smartphone).
Efter medicinsaneringen er jævnlige kontrolbesøg i det første år vigtige for at forebygge at der igen udvikles MOH, da langt de fleste tilbagefald sker i løbet af denne periode. 8
6.5. Opsummering
MOH er en hyppigt forekommende hovedpinetilstand, der skyldes et overforbrug af smertestillende medicin og triptaner. 9 De fleste patienter vil med den rette information kunne gennemføre medicinsaneringen på egen hånd, men behandlingsforløbet kan være langvarigt og svært at gennemføre og kræve opbakning fra omgivelserne. Udfaldet kan være meget positivt og selv patienter, der tidligere har oplevet manglende reduktion i migrænedagene, kan opnå markant lavere anfaldsfrekvens og intensitet efter medicinsanering. MOH er en tilstand, der principielt kan og bør forebygges ved oplysning til patienterne og begrænsninger i adgangen til medicin. 10
Fodnoter
- Referenceproframmet bruger her ordet "er". Det antyder, at forklaringen om MOH er velfunderet. En række videnskabelige artikler fra de seneste år bruger konsekvent ord som kan oversættes til "anses for at være", dvs. forfatterne af artiklerne ønsker at fortælle, at der ikke er dokumentation på, hvad der er årsagen til MOH
- Begrebet hovedpine omfatter både spændingshovedpine og migræne
- Bemærk, at diagnosen MOH dels bygger på patientens symptomer (hovedpinedage) og dels på mængden af medicin, der indtages; dette er en ret usædvanlig definition på en diagnose. Denne definition medfører også, at patienter, som har mange hovedpinedage, og som behandler hovedpinen optimalt, umiddelbart får diagnosen MOH. Kun en medicinsanering kan vise, at hovedpinen (migræne eller spændingshovedpine) er uændret, selvom patienten dropper medicinen i en periode. Det betyder, at afgiftningen ikke ændrede på hovedpinedagene, og at hovedpinen derfor ikke skyldes det store medicinforbrug.
- Hovedpinens styrke måles ofte på en skala fra 1 til 10.
- Der er så vidt vides ikke en god forklaring på, at personer, som lider af hovedpine (spændingshovedpine eller migræne) udvikler MOH ved et stort forbrug af smertestillende medicin eller triptaner, mens personer uden migræne eller hovedpine ikke udvikler MOH, hvis de får smertelindrende medicin i længere tid.
- En publikation fra Dansk Hovedpinecenter (2020) har konkluderet: "... withdrawal therapy combined with preventive medication from the start of withdrawal is recommended as treatment for MOH." Dvs. forskningsresultaterne viser, at et stop for den overforbrugte medicin samtidig med at forebyggende behandling startes, er mest effektivt.
- Rebound hovedpine er betegnelsen for den hovedpine, som kommer hver dag, og som hovedpine er betegnelsen for de hovedpiner, som kommer næsten hver dag, hvis man har MOH. Rebound hovedpine er som regel ikke voldsomt smertefuld, men patienten vil oftest tage smertestillende medicin eller triptan for at dæmpe smerterne. Medicinens virkning aftager med tiden.
- Man regner med at 50 - 70% af patienterne med MOH er ude af overforbruget 1 år efter at de gik i behandling
- Referenceprogrammet skriver "og triptaner". Dette burde være "eller".
- Omkring 30% af de, der behandles for MOH har formentlig en kronisk migræne, som fortsætter uændret, uanset om patienten tager medicin eller ej.