Triptanerne giver 1 ud af 3 migrænikere smertefrihed indenfor 2 timer. De ‘gamle’ forebyggende midler har kun lille virkning. Resultaterne for afprøvninger af CGRP antistoffer (Aimovig, Ajovy, Emgality og Vyepti) har desværre været udsat for ’forbedringer’, så vi kender næppe deres faktiske virkning.
Hver enkelt person, som oplever, at migrænen forsvinder helt eller mildnes, så de kan deltage i dagens opgaver, er helt klart en succes. Her handler det om, hvor mange, der får den ønskede virkning af medicin mod migræne. For jo, vi skal fejre sejrene (dem, som får en god dag, selvom de havde migræne), selvom der i det lidt større spil er surt show for de resterende ca. 60% af migrænikerne.
Anfaldsmedicin
Triptaner
Triptanerne er anfaldsmedicin, og vi har nu til dags en rimeligt fasttømret forståelse af, at triptaner hjælper 18 til 50% af migrænikerne. Tallene baseres på, at migrænikeren er smertefri 2 timer efter at have taget standard-dosis af den valgte triptan. Så det er jo langt fra alle migrænikere, som oplever succes-suset fra en dosis triptan.
Ser vi på basis for dette, så er der en del variation i resultaterne i et review fra 2002 om resultaterne fra 53 sammenlignende studier (se figuren). Men i store træk var triptanernes virkning (målt som smertefrihed efter 2 timer) et sted mellem ingen virkning til omkring 30% for de mest effektive triptaner (Rizatriptan og Eletriptan).
En nyere undersøgelse viste dog, at triptanerne i gennemsnit giver smerte-lindring til ca. 60% af de kroniske bruger indenfor 2 timer og smertefrihed til ca. 30% af brugerne.
Jeg kan kun komme til den konklusion, at der ER forskel på triptanerne (selvom lægerne hævder at de er ligeværdige), og at der er gjort rigtigt meget for at overbevise migrænikerne om, at de mindst effektive triptaner (specielt det tidligere førstevalg, Sumatriptan) faktisk er umagen/pengene værd. Bemærkelsesværdigt er det også, at vi (især forskerne) siden 2002 har vidst, at Eletriptan og Rizatriptan har en betydeligt større effekt end f.eks. Sumatriptan. Vi skulle helt frem til 2023, før Sumatriptan mistede status som førstevalgs-medicin i Danmark.
Ja – det tog lige 21 år inden det budskab trængte igennem til migrænebehandlingen. I mellemtiden blev alle nye migrænikere behandlet med den triptan, der har den mindste virkning (og forholdsvis mange bivirkninger), i stedet for at give migrænikerne den mest effektive triptan, som samtidig har forholdsvis få bivirkninger. Vi ved ikke hvorfor dette er sket, men det har ikke været til patienternes bedste.
Triptanerne bør ikke bruges af personer med kredsløbsforstyrrelser.
Rimegepant/Vydura bruges også som anfaldsmedicin. En sammenligning med virkningen af Sumatriptan og placebo viste at ca. 30% af forsøgspersonerne fik smertefrihed indenfor 2 timer efter de tog Vydura. Det var nogenlunde det samme, som resultatet for Sumatriptan. Placebobehandlingen gav smertefrihed til 15% af forsøgsdeltagerne.
Vydura forventes ikke at give MedicinOverforbrugsHovedpine (MOH). Vydura giver desuden ikke sammentrækning af blodkar, så Vydura kan anvendes af personer med hjerte-karproblemer. Men Vydura nedbrydes af leverenzymet CYP3A4. Personer med nedsat lever-funktion bør derfor undgå denne medicin.
Generelt må det konkluderes, at der ikke findes anfaldsmedicin mod migræne (ud over generelle smertestillende midler) som virker på mere end ca. hver tredje migræniker. Det kan f.eks. skyldes, at diagnosen migræne ikke er entydig. Dvs. at 2 ud af 3, som får diagnosen migræne, i realiteten har en anden sygdom – som medicinerne ikke virker på.
Gepanter
Ubrogepant (Ubrelvy)
Ubrelvy bruges især som anfaldsmedicin. Så den kan fint sammenlignes med virkningen af triptanerne. Placebovirkningen i et forsøg (ACHIEVE1) gav 11,8% af forsøgspersonerne en smertefrihed indenfor 2 timer, mens 50 mg Ubrelvy gav 19,2% smertefrihed og 100 mg Ubrelvy gav 21,2% af forsøgsdeltagerne smertefrihed indenfor 2 timer.
Det er – uanset hvordan man ser på det – en væsentligt mindre succesrate end triptanernes.
I et andet forsøg (ACHIEVE2) var de tilsvarende resultater 14% som fik effekt af placebo, 21,8% som fik effekt af 50 mg og 20,7% som fik effekt af 100 mg medicin.
Eller, når placeboeffekten er trukket fra, at et sted mellem 5 og 10% af patienterne får den forventede effekt af medicinen. Det er ikke imponerende.
Rimegepant
er også testet, men resultaterne præsenteres som forholdstal (odds ration) sammenlignet med en uoplyst placeboeffekt. Sikkert er det dog (ifølge forskningsrapporten) at Rimegepant har en bedre virkning end placebo. Det er ikke imponerende.
Forebyggende medicin
De ‘gamle’ forebyggende midler
Vi kender dem som medicin mod helt andre diagnoser end migræne. Formentlig har læger observeret, at en eller flere af deres patienter med f.eks. højt blodtrykm fik færre migrænedage, mens de blev behandlet med blodtryksmedicinen. På den basis blev blodtryksmedicin, epilepsimedicin og antidepressive midler ‘forfremmet’ til at have en god virkning på migræne.
Danske forskere så i 2019 på, hvor mange gange migrænikere købte triptaner eller forebyggende medicin (smertestillende midler, betablokkere, epilepsimedicin og antidepressiv medicin) efter at de fik en åben recept på medicinen. Forskerne interviewede nogle af deltagerne og fandt, at 10 køb af triptan og 3 eller 4 køb af de forebyggende midler var ensbetydende med, at migrænikeren var tilfreds med medicinens virkning.
Det gav et fint overblik over hvor godt migrænikerne var tilfreds med behandlingen. Triptanerne var de bedste. Smertestillende og de forebyggende tilbud var ikke vellidte. Mindre end 20% af migrænikerne købte forebyggende medicin til mere end 4 perioder.
Det vidner om, at de traditionelle forebyggende midler ikke er populære – måske på grund af bivirkninger, måske på grund af manglende virkning.
Så det er nok fint, at/hvis/når de blive udfaset.
CGRP antistoffer
Ikke helt ærlige resultater for de forebyggende mediciner?
CGRP antistofferne (Aimovig, Ajovy, Emgality og Vyepti) er forebyggende og blev ’markedsført’ med resultater fra kliniske afprøvninger, som desværre ikke var helt retvisende. I sådan en afprøvning starter man med f.eks. 100 forsøgspersoner. De kan være valgt efter, hvor mange migrænedage de har, eller om de har en eller flere andre sygdomme, som kunne påvirke resultaterne. Det er helt fint, at udvælge forsøgspersonerne, så gruppen er nogenlunde repræsentativ for ’standarden’ for dem, der vil blive behandlet i fremtiden. Men i en lille sværm af rapporter fra CGRP-midlernes ungdom, beregnede forskerne procenten af respondenter (de, som fik reduceret migrænedagene til 50%, 75% eller 100%) ud fra de tilbageværende forsøgspersoner.
I sådan en klinisk test vil der altid være et vist frafald. Deltagere flytter måske til et andet land, bliver alvorligt syge, eller synes der er alt for mange bivirkninger – eller at projektet er spild af tid. Så efter nogen tid er forsøgsgruppen skrumpet. Forskerne som kikkede på CGRP antistoffernes virkning ’glemte’ bare, at det nok var dem, som fik bivirkninger og ingen virkning, som især forlod projektet. Så de tilbageværende deltagere var dem, som havde det godt i forsøget. Med et frafald på 80 til 90% gav det selvfølgelig nogle smukke resultater. Men de var ikke repræsentative for den oprindelige forsøgsgruppe.
Faktisk var forskellen ganske betydelig mellem de ærlige og de opblæste resultater. Den ærlige beregning (ud fra de oprindelige forsøgsdeltagere) viste f.eks. at 10% fik den forventede virkning efter 1 år. Udregnes succes-raten på basis af de tilbageblevne forsøgsdeltagere (dem, som ikke havde givet op) fik 50% af ‘deltagerne’ den forventede virkniing. Det er beskrevet i Annes Migraene fra juni 2023.
I en senere undersøgelse fra 2024 (hvor forskerne måske i nogen grad havde forstået problematikken) var frafaldet stærkt reduceret. Ud fra de tilbageværende forsøgspersoner (dvs. det opblæste resultat, blå søjler)) fik 70% en halvering af migrænedagene. I den ærlige beregning (de røde søjler med basis i antal personer som var med i begyndelsen af forsøget) fik 50% af deltagerne en halvering af den kroniske migræne efter 12 måneder. Her var ingen omtale af placeboeffekten, og patienterne fik en af tre CGRP antistoffer, men vi, læserne, ved ikke, hvor mange der fik hver af disse mediciner. Vi ved heller ikke, hvorfor frafaldet i dette forsøg var ca. 20%, mens forsøget, som er omtalt i Annes Migraene fra juni 2023 havde et frafald på ca. ca. 84%.
En del forskere påstår, at man ikke kan registrere placebo-virkningen i disse forsøg. Måske fordi den er yderst variabel, og påvirkes af hvad der står på pakningen og små detaljer i hvad lægen siger og meget andet, som ikke umiddelbart kan forudses at påvirker resultaterne.
Hvad viser disse resultater så?
Medicin er ikke en eksakt videnskab, dvs. man kan langt fra altid måle og veje og derfra forudse, hvad en behandling vil gøre ved patienten. Patienterne er nemlig ikke en homogen gruppe. Vi er genetisk forskellige, og en del af disse forskelle kommer til udtryk i, hvordan medicinen virker. De fleste mediciner nedbrydes af et eller nogle få enzymer. Vores gener afgør, om vi nedbryder medicinen hurtigt, langsomt eller midtimellem. En hurtig nedbryder får stort set ingen virkning af medicinen, og en langsom nedbryder får bivirkninger, men også en fantastisk virkning. Heldigvis er de fleste af os (ca. 2 ud af 3) et eller andet sted midt i mellem de to yderpunkter.
Desuden spiller placebo-virkningen ind – ofte uden at vi aner det. Der er stærke kræfter i markedsføringsafdelingerne i medicinalindustrien, som gør sig umage for at finde måder at præsentere forskningsresultaterne, så de ser bedre ud, end de faktisk er. Det øger vores forventninger, og dermed også placebovirkningen.
Vi – migrænikerne – må leve med disse variable forhold. Vi har ikke et alternativ. Den gennemsnitlige migræniker regner ikke forskernes resultater efter, og vi må stole på, at der er hold i det, som lægen fortæller, eller vi læser på internettet.
Medicin er business, og gode resultater sælger bedre end dårlige. Fristelsen til at vælge den knapt så ærlige præsentation af resultaterne er stor.
Det er alligevel værd at fejre hver gang, der er en migræniker, som får en god dag, selvom den startede med migræne. Indtil 1992 havde migrænikerne Aspirin, Codein og Ergotamin (Gynergen). Codein og Ergotamin gav alt for mange alvorlige bivirkninger. Og aspirin gav mavesår.
Så kom triptanerne. Og de gav mange af os (nok ca. 30% af dem, der prøvede denne type medicin) et liv, hvor vi kunne planlægge morgendagens aktiviteter, børnefødselsdage med meget mere.
De gamle egyptere lavede en ‘krokodille’ af vådt ler. Når leret tørrede, trak ’krokodillen’ sig sammen. Det var den gængse behandling af migræne dengang. Trods alt er der gjort en masse fremskridt i behandlingen af migræne.
Annes slut-bemærkninger
Jeg er en af de heldige, og er dybt taknemmelig for det aktive liv jeg fik i 20 år med migræne og triptaner, som virkede hver gang.
Men det er ikke tilfredsstillende, at kun hver tredje migræniker får den forventede virkning af medicin, som markedsføres specielt med fokus på migræne.
Tænk, hvis 2 ud af 3 diabetikere fik insulin, der ikke virkede… eller 2 ud af 3 med en alvorlig betændelsestilstand fik penicillin der ikke fungerede…
De ville dø. Migrænikerne får ’kun’ alvorlige smerter, som stjæler livet fra dem. Skal der virkelig lig på bordet for at få virksom medicin? Eller er migræne bare så vanskelig at behandle, at lægerne reelt har givet op? Eller vil industrien gerne sælge os en masse medicin (især forebyggende) som ikke virker?
Der kommer et forsøg på et svar på noget af dette i en kommende blogpost.