DENNE POST ER REVIDERET 15. JANUAR 2021. EN FIGUR FRA ViBis (DANSKE PATIENTERS VIDENSTANK) OM HVOR LÆGERNE FÅR DERES OPLYSNINGER FRA, ER NU ERSTATTET AF EN VELDOKUMENTERET VIDENSKABELIG ARTIKEL . TAK TIL ANJA PETERSEN FOR HJÆLP MED AT FINDE DENNE KILDE.
Læger er uddannede på universitetet og har efter deres cand.med.-eksamen et langt mere praktisk uddannelsesforløb på hospitalsafdelinger og som ’føl’ hos en praktiserende læge. De nye læger har derfor mindst 5 – 6 års teoretisk basis og mindst 4 års praktisk oplæring på hospitalsafdelinger med i bagagen, før de kan arbejde på et hospital uden supervision, f.eks. på Dansk Hovedpinecenter i Glostrup eller Hovedpineklinikkerne i Århus, Ålborg, Esbjerg, Viborg og Roskilde.
Hvad bygger lægerne så deres behandling på?
Med den lange uddannelse i bagagen er det vel rimeligt at tænke, at lægerne vil gøre en indsats for at basere deres behandlinger på evidens – dvs. solide forskningsresultater. Men det er ikke helt det, der sker i virkeligheden.
Der har de senere år været en del spekulation på, hvor lægerne f¨år deres viden om behandling fra. De allerfleste læger læner sig jo op af en behandlingsvejledning. Så gør de ikke noget galt.
Men hvor får forfatterne af vejledningerne deres viden fra? Vejledningerne kommer jo til at stå som ‘det rigtige’, hvis nogen er i tvivl.
Det har en gruppe kinesiske forskere set på. De fandt 88 forskellige vejledninger fra 88 forskellige faglige specialer indenfor intensiv behandling. I de 88 tekster var der i alt 3.119 råd om den rette behandling af denne eller hin sygdom. Så det er et omfattende materiale. Forfatterne støvede så evidensen op for hvert af de 3.119 gode råd.
Hvad er evidens?
Evidens klassificeres på to måder: God, Moderat, Lav eller Meget lav. Eller stærk, svag og ‘andet’. I den kinesiske undersøgelse fandt forfatterne en lille gruppe råd, som ikke kunne klassificeres (måske på manglende dokumentation). Ud af de 3.119 gode råd i de 88 vejledninger, var der 9%, som var baseret på god evidens (se figuren) og yderligere 25%, som er af moderat kvalitet. Knapt hver tiende af de mange råd var altså bygget på solide forskningsresultater med kontrolgrupper, tilstrækkeligt mange egnede forsøgspersoner og rimelige perioder for forsøgene, god statistik og ingen tegn på snyd. Andre 25% var pålidelige, men mangler lidt i kravene til virkelig god forskning. Resten byggede på forskningsresultater, som – måske – ikke helt var til at stole på. Er vi large, og medtager de moderat gode resultater, er det ca. hver tredje af de gode råd, som har noget der ligner en troværdig basis.
Hvorfor er det sådan?
Vejledningerne med de mange ‘gode’ råd skrives af speciallæger. Ofte af landets fremmeste specialister indenfor et fagområde. Men selv specialisterne har måske ikke tid til at være opdaterede? Eller være kritiske læsere af de nyeste forskningresultater? Måske er udviklingen løbet fra dem? Så de nyere forskningsresultater ser ‘forkerte’ ud? Det får vi nok ikke svar på.
Evidens er et godt og populært ord. Lægemiddelstyrelsen har opstillet en evidens-pyramide. Kun de 2 (måske 3) øverste etager i pyramiden er værdifuld evidens, hvis man vil behandle patienter ud fra evidens.
Læger siger tit, at deres behandling er evidens-baseret. Måske bruger de ordet en anelse ukritisk. Hvis en behandling skal bygge på evidens, bør den bygge på randomiserede kontrollerede forsøg. Det er forsøg, hvor en gruppe får en behandling (medicin eller måske noget med ændret kost, motion eller lignende livsstilsændringer) og en anden gruppe får snyde-behandling (placebo-gruppen). Kun resultater som er signifikant forskellige fra resultaterne af placebogruppen, må fremstå som troværdigt forskellige i den artikel, som forskerne skriver. Signifikant forskellige betyder, at der f.eks. kun er 5% sandsynlighed for, at et resultat ligeså godt kunne være opnået ved placebobehandlingen. Eller (samme sag sagt på en anden måde) 95% af resultaterne i behandlingsgruppen, kunne ikke være opnået ved placebobehandlingen, Resultaterne skal selvfølgelig være publicerede, og skal have været igennem et ‘peer review’, dvs. andre forskere skal have læst rapporten og set kritisk på både tekst, talmateriale og figurer. Og der skal være et afsnit, som sammenligner rapportens resultater med andre lignende studiers resultater. Det er den øverste af de to blå ‘etager’ i pyramiden.
Allerbedst evidens fås, hvis der er et meta-studie, dvs. en opsummering af mange mere detaljerede studier. Det er den røde top i evidens-pyramiden.
Så det er langt fra alt, hvad der publiceres i diverse videnskabelige tidsskrifter, som er god evidens.
Lægerne synes at behandle patienterne ud fra erfaringer, dvs. de 3 til 4 nederste trin i denne pyramide (røde og grønne tekster og markeringer er tilføjet den oprindelige figur). Den evidens, som lægerne og vi kan stole på, finder vi i de tre øverste trin (orange, rød og mørk rød). Det bør kunne gøres bedre!
Er vejledningerne evidens?
Vejledninger bliver per definition forældede, så snart de er publicerede. Forskningen går frem med stormskridt. Og der dukker god evidens op indenfor stort set alle fagområder med korte mellemrum.
Det tager tid at redigere en vejledning, så den følger med tiden. En levetid på 10 år, som vi har set det for den mest benyttede vejledning om behandling af migræne (Reference-programmet), er ikke godt for patienterne. For rigtigt mange læger tøver med at gøre noget, som ikke er ’tilladt’ i vejledningen.
Det er derfor (?) også uhyre sjældent, at der er kildeangivelser i lægernes journalnotater om deres overvejelser om en ny eller ændret behandling. De behandlende læger bygger på , er i meget høj grad fra vejledningerne eller, hvor vejledningen ikke slår til, på egne eller kollegernes erfaringer.
Klinisk evidens
Det kaldes klinisk evidens i modsætning til eksperimentel evidens. Klinisk evidens er fint som udgangspunkt for at danne en hypotese. Lægen lægger måske mærke til, at en undergruppe af migrænikere får det godt, når de tager et vitamintilskud. Lægen (eller nogle andre læger) kan så gribe den observation og afprøve på en gruppe migrænikere, om det er sandt, eller om den første læges erfaringer reelt var skabt, fordi hans hukommelse spillede ham et puds. Afprøvningen skal selvfølgelig gennemføres med en kontrolgruppe og på en måde, så hverken læger eller patienter ved, hvem der får vitaminer og hvem der får placebo.
Den kliniske evidens er – desværre – alt for ofte et produkt af lægernes selektive hukommelse.
Reklame-evidens?
Evidensen kan måske også være skriftligt materiale, som lægerne får fra medicinalfirmaerne, som gerne vil promovere deres medicin. Det er – forståeligt nok – fristende at fremstille egen medicin som en anelse bedre end resultaterne i afprøvningerne tilsiger. Det behøver ikke at være usandt, hvad firmaernes materialer nævner, men selv i artikler i de bedste videnskabelige tidsskrifter sniger der sig formuleringer ind, som får medicinen til at se bedre ud, end data viser. Disse publikationer (eller et destillat af deres indhold) spredes ud til alle de læger, som orker at kikke på dem. God grafik hjælper på hurtigt at huske og forstå budskabet – den nye medicin er god.
Hvad husker lægen?
Vores hukommelse er en si. Noget smutter igennem, andet lejrer sig som erfaringer. Især oplevelser, som hænger sammen med positive eller negative følelser fæstner sig i hukommelsen. Det bruger lærerne f.eks. i skolen, for at sikre, at eleverne husker det, som lærerne præsenterer. Er skoledagene alle sammen ens, uden positive oplevelser, hænger der ikke ret meget ved i elevernes hukommelse.
Vi ved at medicinalfirmaerne generelt bruger flere penge på markedsføring end på udvikling. Her indgår både marketing til læger (verden over) og direkte til patienter. Her i landet er der meget stramme regler for reklamer for receptmedicin. Men i USA ebruges der nogenlunde det samme beløb på reklamer til læger og patienter.
Læger ordinerer nemlig fortrinsvis den medicin, som de senest har set en annonce for, måske på et seminar, måske i en hurtigt-læst folder, eller fordi en kollega (som mod betaling anbefaler et produkt) eller en sælger har anbefalet den. Eller måske fordi der ligger en kuglepen på bordet med medicinens navn i reklamefeltet. Der er masser af penge i at promovere medicin, og det gøres på mange måder – mere eller mindre åbenlyst. Måske endda som et foredrag på en stor kongres.
Der er, så vidt jeg kan finde, ingen special-undersøgelser, som viser, hvad læger husker mht. virkningen af en behandling, de selv har givet. Men psykologerne synes at vide noget om, hvad vi husker, og hvad vi glemmer. Vi husker fortrinsvis det, som vi allerede vidste var rigtigt, eller som vi var enige i. Så efter et seminar eller læsning af en fin folder med positiv omtale af behandlingen af migrænikere med xx medicin, vil vores læger huske de gode resultater fra behandlingen med medicinen. Samtidig glemmer (undertrykker) de erindringen om de patienter, som fik det skidt af medicinen.
Det er klinisk evidens! Dvs. det som er basis for langt hovedparten af lægernes beslutninger.
Gennemsnitspatienten er let at behandle ud fra en vejledning
Måske det er OK for flertallet af patienter, at blive behandlet på grundlag af ’klinisk erfaring’ (lægens egen eller kollegaens). Flertallet er jo dem, som er gennemsnitlige genetisk, og som har standard-diagnoser. Det er også dem, der er målgruppen for langt de fleste behandlingsvejledninger. Men når det gælder de lidt mere vanskelige patienter, dem med mange bivirkninger af medicinen, og dem som ikke får den forventede virkning, så er det ikke nok. Disse patienter skal ikke behandles ud fra egne erfaringer (stort set opnået ved at behandle gennemsnitspatienter) eller rygter fra kolleger om, at denne eller hin (tilfældige) behandling virkede fint.
De ikke-gennemsnitlige patienter skal behandles af de mest opdaterede læger
Disse patienter skal selvfølgelig behandles af læger, som har fulgt med udviklingen indenfor deres fag, som ved, hvad forskerne har fundet indenfor de seneste år, og som derfor kan tilbyde en behandling, som passer også til de ’afvigende’ patienter. Lægerne bør også kikke ind over hegnet til de omkringliggende fagområder, dels for at få inspiration, dels for at følge udviklingen, f.eks. indenfor genetik og fysiologi – to fagområder, som er grundlaget for størsteparten af de behandlinger, migrænikerne tilbydes.
Det kræver samtidig, at alle hospitalslæger, som arbejder på specialiserede afdelinger, er godt nok opdaterede, til at de kan/må/tør bede de endnu mere kyndige læger om at se på patienten. Altså dem, der læser i forskningsresultaterne, og ikke alene bygger på klinisk erfaring.
Sker det? Det håber jeg – i fremtiden. Indtil da er det til at få migræne af, at tænke på at vores læger formentlig i 70 – 90% af deres beslutninger arbejder ud fra egen kliniske erfaring (måske i form af ønsketænkning), forældede behandlingsvejledninger og lidt snak over kaffen. Foruden selvfølgelig de seneste promotions for ny medicin.
Det er ikke evidens.