Lægerne ved det. Mødrene til børn med hovedpine ved det. Er du i tvivl, om det er migræne, så tag en triptan. Virker triptanen, så er det migræne. Virker triptanen ikke, kan hovedpinen skyldes stort set en hvilken som helst trigger, og det er nok en god idé at snakke med lægen, hvis hovedpinen varer mere end nogle få timer.
Men det er ikke sådan, lægerne arbejder. De kikker i behandlingsvejledningen, og får en liste med symptomer, som patienten kan have – eller ikke have.
A. Mindst 5 anfald der opfylder kriterierne B-D
B. Hovedpineanfald varende 4-72 timer (ubehandlet eller behandlet uden held)
C. Hovedpinen har mindst 2 af følgende karakteristika:1. Unilateral lokalisation
2. Pulserende karakter
3. Moderat eller stærk intensitet
4. Forværring ved rutinemæssig fysisk aktivitet som f.eks. at gå op ad trapperD. Under hovedpinen mindst ét af følgende:
1. Kvalme og/eller opkastning
2. Fotofobi og fonofobi.
Det giver 12 forskellige kombinationer med +- ensidig hovedpine, +- pulserende hovedpine, om hovedpinen er moderat eller stærk, om hovedpinen forværres at fysisk aktivitet, om der er kvalme/opkast og om der er overfølsomhed for lys og lyd.
Det er en voldsom stor mængde variation i en enkelt diagnose. Eller med andre ord, diagnosen er voldsomt rummelig.
Virker triptanerne på alle 12 definitioner på migræne?
Der er – vistnok – ikke lavet undersøgelser, som har påvist, om triptanerne giver lindring, som migrænikerne kan stole på, for alle disse 12 kombinationer.
Men hvis der er tiltrækkeligt mange symptomer fra listen, som er opfyldt, har patienten migræne. Mangler der lige et enkelt symptom, er det – måske – utypisk migræne. Om triptanerne virker? Det ser ikke ud til at lægerne/forskerne synes det er interessant.
Men mere end hver anden, som får diagnosen migræne hos lægen, får ikke den forventede virkning af triptanerne. Lægen klør sig i håret, og udskriver så i stedet diverse smertestillende mediciner. Eller anbefaler håndkøbsmedicin. Eller følger nok ofte vejledningens forslag, og anbefaler at kombinere en triptan med en Treo eller to. Som efter nogen tid giver medicinoverforbrugs-hovedpine (MOH). Treo er et kombinationspræparat (aspirin + coffein), som giver en hurtigere vej til MOH end en ren smertestillende tablet.
MOH er en diagnose, som lægen kan behandle. Så nu er lægen glad. Og patienten føler sig – måske – hørt, og bliver derfor også lidt glad.
Triptanerne virker på under halvdelen af migrænikerne
De fremmeste autoriteter indenfor migrænebehandlingen har identificeret over 250 forskellige varianter af migræne. Vi ved ikke om triptanerne virker på dem alle, ligesom vi ikke ved ret meget om de faktiske triggere, som er årsag til disse migræner. Mange af den skyldes fysiske skader/ændringer i hjernen eller kraniet, og kan derfor have en helt anden årsag end f.eks. fødevaremigræne og hormonel migræne, som tydeligvis er udløst af kemiske stoffer.
Men lad os for en stund holder fast i, at migræne er en samlediagnose. Det betyder, at ‘diagnosen’ bruges om et antal forskellige sygdomme, som har nogle fælles træk. Specielt for samlediagnosen ‘migræne’ er det, at der er mange varianter, som kun har nogle af karaktererne fra definitionen. Ja, faktisk er der ingen fælles karakteristika ud over hovedpine i 4 til 72 timer, som definerer migrænen. Hovedpine kan have et utal af årsager.
Så det er ikke overraskende, at triptanerne kun fjerner migrænesmerterne for under halvdelen af triptanbrugerne. Ikke desto mindre bruger både læger og patienter den lette og skarpe definition – at triptaner entydigt fjerner migrænehovedpinen, men ikke forventes at fjerne hovedpiner, som ikke er migræne. Men det er ikke en del af diagnosen, og heller ikke anbefalet i behandlingsvejledningen. Tvært imod – behandlingsvejledningen anbefaler at man begrænser triptan-brugen til maks. 9 dage om måneden.
Vi har haft triptanerne i 30 år
Vi har nu haft triptanerne i 30 år. Triptanerne er lægernes førstevalg, hvis håndkøbsmedicin ikke virker tilstrækkeligt. Men det er faktisk kun mellem 25 og 40% af dem med migræne diagnosen, som får smertefrihed efter 4 timer, når de har taget en triptan tablet (se de røde kurver på figuren).
Ingen synes at være interesseret i at finde ud af hvorfor. Man fristes til at tænke, at det er bedre at sælge uvirksomme triptaner, end at være ærlig og fortælle, at det langt fra er alle migrænikere, som får den forventede virkning af triptanerne.
Hvordan skal vi omtale de migrænikere, som ikke får virkning af triptanerne?
Mit lille forslag om at omdefinere migræne, så det er virkningen af triptaner, som er definitionen, har – formentlig – stirret læger og patienter i øjnene i 30 år, siden den første triptan (Sumatriptan) kom på det danske marked i 1992. Uden at nogen har taget fat på sagen. Men 50.000 danskere har nu diagnosen migræne og har fået en eller flere recepter på triptaner, som ikke hjalp dem, eller som måske havde en moderat placebovirkning. De fægter sig gennem livet med håndkøbsmedicin, stærkere smertestillende medicin, forebyggende medicin, som langt fra virker for alle, og alverdens mere eller mindre seriøse behandlinger og husråd.
Eletriptan har den triptan-tablet, som har den højeste succesrate, hvis vi regner med smertefrihed efter 4 timer (de røde linjer i figuren) og bør derfor nok være den triptan, der bør vælges som “målestok”. Sumatriptan-injektionerne (Suma SC 6 mg) har en lidt højere ‘succes-rate’, men er måske knapt så let tilgængelig.
Denne nye definition på migræne vil kunne udløse et helt nyt forskningsområde. Hvad fejler ikke-migrænikerne? Hvordan skal de behandles? Virker de nye og gamle forebyggende midler på dem?
Der er masser af ubesvarede spørgsmål.
Skal vi finde et helt nyt begreb? Hovedpine, som ikke er migræne, og heller ikke er spændingshovedpine? Det er nok lidt tungt. Ikke-migrænikere er negativt – og vi har brug for et positivt navn til gruppen. Det skal være mundret – for der skal tales meget om det.
Jeg tror, vi skal reservere et navn i hvert tilfælde til de største undertyper af migræne, vi allerede kender. Fødevaremigræne og hormonel migræne er oplagte navne for store grupper migrænikere.
Fødevaremigræne
Migræne udløst af biogene aminer er godt beskrevet og er måske den allerhyppigste form migræne, som kan behandles med triptaner. Sumatriptan, den hyppigst brugte triptan, nedbrydes af enzymet MAO (MonoAminOksidase). Der er to varianter af dette enzym, MAO-A og MAO-B. MAO-A nedbryder fortrinsvis tyramin, mens MAO-B fortrinsvis nedbryder phenylethylamin. Har man kun en lille produktion af de to (eller af det ene af dem) i tarmen, optages tyramin og phenylethylamin fra tarmindholdet i blodet. Her virker de to biogene aminer som karsammentrækkende, specielt på blodkar på hjernens overflade. Det udløser en refleks i blodkarrets vægge, som frigiver NO.
NO kender vi fra hjertemedicin, og fra lægernes forsøg med kunstigt fremkaldt migræne. NO udvider blodkar på hjernens overflade så meget, at de trykker på hjernehinden. Det giver den pulserende migræne. Triptan-behandling genopretter blodkarrenes normale diameter og migrænesmerterne forsvinder eller aftager. Når triptanens virkning aftager, fordi der stadig er biogene aminer ‘i overskud ‘ i blodet, udvider blodkarret sig igen og migrænesmerterne vender tilbage. En ny dosis triptan kan derfor blive nødvendig.
Jo hurtigere enzymerne MAO, CYP2D6, CYP3A4 og CYP1A2 nedbrydes i kroppen, jo mindre effekt har triptanerne på migrænen.
Triptaner er en lappeløsning
Man kan med rette sige, at triptanerne er en ‘lappe-løsning’. De genopretter den normale situation i en periode, men gør ikke noget ved den oprindelige årsag til migrænen. Vi må derfor antage, at triptanerne potentielt virker på alle (?) årsager til udvidede blodkar på hjernens overflade.
Det ses f.eks. at Almotriptan, Rizatriptan, Sumatriptan og Zolmitriptan må forventes at virke godt for migrænikere, som får migræne af tyramin og/eller phenylethylamin. Disse migrænikere har jo ikke så meget MAO (enzymet MonoAminOksidase) i tarmen. Derfor nedbryder disse personer både tyramin og phenylethylamin og specielt Sumatriptan langsomt, dvs. Sumatriptan virker mod migrænesmerterne i lang tid.
Patientberetninger viser, at der er fødevaremigrænikere, som får virkning af en dosis Sumatriptan i 24 timer (ca.), mens andre må tage en ekstra Sumatriptan efter 6 til 12 timer. Deres MAO er formentligt mere aktivt, og nedbryder derfor Sumatriptanen hurtigere. Og de får formentlig også kun migræne af større doser tyramin og/eller phenylethylamin. Men det er ikke dokumenteret af videnskaben.
Sumatriptan nedbrydes alene af MAO, mens de andre triptaner (Almotriptan, Rizatriptan og Zolmitriptan) også nedbrydes af andre enzymer, og derfor måske har en knapt så kraftig virkning på ren fødevaremigræne. Og samtidig kan de nedbryde andre migrænetriggere.
Vi ved desuden, at Sumatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Zolmitriptan optages i levercellerne (hvor de nedbrydes) via særlige celler, som kaldes OCT1. 2% af den europæiske befolkning har en genetisk afvigelse, som gør, at levercellerne optager disse triptaner meget langsomt. Det giver væsentlige bivirkninger, fordi medicinen dermed forbliver i blodet i lang tid.
Eletriptan (som ikke nedbrydes af MAO), påvirkes ikke af dette, og er derfor et godt valg, hvis de førstnævnte triptaner ikke giver en god oplevelse, eller hvis triggeren ikke er en biogen amin.
Og så er der alle de andre triggere
Så konklusionen må blive, at Eletriptan, som nedbrydes af CYP3A4, næppe har en væsentlig virkning på fødevaremigræne, men er virksom for migræne udløst af andre årsager. Vi ved bare ikke præcis, hvad der udløser disse migræner.
Migræneforskere i alle lande – vil I ikke nok tænke over denne åbenlyse mangel på viden, og prøve at finde ud af, hvad det FAKTISK er, som udløser alle de migræneanfald, som ikke lige netop er udløst af hormoner, fødevarer eller trykforstyrrelser i væsken omkring hjernen.
Jeg tænker f.eks. på migræne som skyldes ‘noget i næsen’, f.eks. bihulebetændelse/forkølelse, polypper eller dufte, migræne fra piskesmæld, migræne fra stærkt eller flimrende lys, migræne fra larm og spektakel, migræne fra træthed, stress, sult, væske-mangel og meget mere.
.