Denne (og de andre blogposter) repræsenterer min personlige mening, og ikke er skrevet for eller på vegne af Migræne danmark (eller andre organisationer).
Anne Bülow-Olsen
Medicinsanering er på kanten af tortur:
- Medicinsanering kombineret med rigide behandlings-regler gør, at medicinsanering er tæt på at være tortur i henhold til Straffelovens §152a.
- Udsigten til (og effektueringen af) en medicinsanering i 8 uger er skræmmende for patienterne. Når kravet om en sanering fremstår som ufravigeligt, skræmmer det patienterne og nærmer sig derved definitionen på tortur.
- Udsigten til (og effektueringen af) en medicinsanering i 8 uger er skræmmende for patienterne. Når kravet om en sanering fremstår som ufravigeligt, skræmmer det patienterne og nærmer sig derved definitionen på tortur.
- Det må i bedste fald klassificeres som skødesløshed (og dermed i strid med Straffelovens §152a), når læger anbefaler en behandling (kombinationen af triptaner og håndkøbsmedicin) som fører til medicinoverforbrugshovedpine (MOH), og derefter kræver en smertefuld 8 ugers medicinsanering for at komme ud af MOH’en, uden at resultaterne fra saneringen har indflydelse på den efterfølgende forebyggende behandling.
- Når en patient oplever, at lægens anbefalinger fører til MOH, og at der er et (udokumenteret) krav om en medicinsanering, nærmer vi os igen til Straffelovens §152a.
Det kan kun være skødesløshed, som er grunden til at påføre patienterne MOH med tilhørende efterfølgende krav om smertefuld medicinsanering.
- Når en patient oplever, at lægens anbefalinger fører til MOH, og at der er et (udokumenteret) krav om en medicinsanering, nærmer vi os igen til Straffelovens §152a.
- Endelig overskrider behandlingsvejledningerne reglerne om frivilligt samtykke i Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin LOVKRAV OG ANBEFALINGER, hvis lægen følger behandlingsvejledningerne og holder fast i at forebyggende behandling kun kan gennemføres efter en medicinsanering.
- Set fra patientens synsvinkel er et nej til kravet om medicinsanering angstfyldt, for måske er det lige netop det, som gør at lægen ensidigt foretrækker at afbryde behandlingen. En accept af medicinsanering vil derfor altid indeholde en del, som skyldes angst for den kommende sanering eller afvisning fra lægens side.
Så alt i alt er der mindst 2 forskellige punkter i de nuværende landsdækkende behandlingsvejledninger for migræne, som er meget tæt på (eller måske omfattet af) brugen af tortur, og mindst et punkt, som ikke er i overensstemmelse med lægernes egne krav om frivilligt samtykke.
Hvad er tortur?
Lægers fremmeste opgave er med en omskrivning af Hippokrates lægeløfte (3. afsnit) ”do no harm” (gør ingen skade). Derefter er opgaven (i vore dages sprogbrug) at give patienten en livskvalitet, som er så god som mulig ud fra de givne forudsætninger. Ordet tortur burde derfor på ingen vis komme nær patienternes tankesæt.
Men danske migrænikere tøver ikke længere med at bruge ordet tortur om lægernes krav om medicinsanering, inden de kan få forebyggende behandling. 27 kommentarer kom i hurtig rækkefølge til en post på Facebook-gruppen “Migræne og MIG” i marts 2022 og brugte samstemmende ordet tortur om deres erfaringer med medicinsaneringen.
Så jeg har kikket lidt på, hvad tortur er. Den danske straffelov har en hel paragraf om tortur. Paragraf 157 i straffeloven skriver om tortur:
Straffeloven
| Straffelovens §157: | Kommentarer om gyldigheden for lægers anvendelse af unødige smerter |
| Når nogen, som virker i offentlig tjeneste eller hverv, gør sig skyldig i grov eller oftere gentagen forsømmelse eller skødesløshed i tjenestens eller hvervets udførelse eller i overholdelsen af de pligter, som tjenesten eller hvervet medfører, straffes den pågældende med bøde eller fængsel indtil 4 måneder. Uden for foranstående bestemmelse falder hverv, hvis udførelse hviler på offentlige valg. Stk. 2 Begås overtrædelsen af en person i en ledende stilling, kan straffen stige til fængsel indtil 1 år. | Læger ansat på et offentligt hospital må være omfattet af denne paragraf. Ordene ”forsømmelse” og ”skødesløshed” er nok de vigtigste her. Er det forsømmelse og/eller skødesløshed, hvis en offentlig ansat hospitalslæge ”glemmer” at følge med i, at behandlingsvejledninger opdateres af og til, og derfor stadig bruger forældede behandlinger? Set fra migræne-patientens synspunkt er det nok både forsømmelse og skødesløshed, f.eks. når det handler om medicinsanering inden forebyggende behandling. Siden 2020 har den mest omfattende og nok mest anvendte behandlingsvejledning (”Referenceprogram Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter”) åbnet op for, at medicinsaneringen kan springes over (se side 41). |
Ændringen fra et fast krav om medicinsanering inden forebyggende behandling bygger oven i købet på danske forskningsresultater (publiceret i 2021, men omtalt allerede i 2020 i Referenceprogrammet).
| Straffelovens § 157 a | Kommentarer om gyldigheden for lægers anvendelse af unødige smerter |
§ 157 a Stk 1 handler om strafudmålingen og er ikke relevant her). Stk. 2. Overtrædelsen anses for begået ved tortur, hvis den er begået i udøvelsen af dansk, udenlandsk eller international offentlig tjeneste eller hverv ved at tilføje en anden person skade på legeme eller helbred eller stærk fysisk eller psykisk smerte eller lidelse 1) for at skaffe oplysninger eller en tilståelse fra nogen, 2) for at afstraffe, skræmme eller tvinge nogen til at gøre, tåle eller undlade noget eller 3) på grund af den pågældendes politiske overbevisning, køn, race, hudfarve, nationale eller etniske oprindelse, tro eller seksuelle orientering. | Formålet med en medicinsanering er at sikre, at migrænikeren ikke har et overforbrug af anfaldsmedicin, når en forebyggende behandling begynder. Så strengt taget handler lægernes (tidligere) krav om en sanering om at skaffe en oplysning. Har patienten taget mere end den tilrådelige mængde medicin? Ja eller nej. Svaret (ja eller nej) bruges dog ikke i beslutningen om patienten får udskrevet den forebyggende medicin. Reduceres migrænedagene af saneringen, har migrænikeren MOH. Den forebyggende behandling kan sættes i gang, hvis migrænen stadig giver en dårlig livskvalitet. Migrænikere med mange migrænedage om måneden, som ikke får reduceret migrænedagene af saneringen, får diagnosen ”kronisk migræne” og får derefter den forebyggende behandling. Så man kan med nogen ret se saneringen som et skræmmemiddel – du har mange medicindage, derfor(?) skal du lide, inden du kan få forebyggende medicin. |
MOH skyldes – i nogen grad – lægernes anbefaling om at kombinere triptaner og håndkøbsmedicin
De danske nationale behandlingsvejledninger for migræne (se f.eks. Referenceprogrammet 2021, Dansk Neurologisk Selskab 2020 og Pro-medicin 2021) anbefaler at kombinere håndkøbsmedicin med triptaner for at få en bedre effekt, og forlanger en medicinsanering inden forebyggende behandling. Kombinationen af triptaner og håndkøbsmedicin øger risikoen for at udvikle MOH. Det må anses som en forsømmelse eller skødesløshed, at lægerne først giver generelle anbefalinger, som øger risikoen for en MOH, som er vanskeligere at komme ud af end MOH udløst alene af triptaner, og derefter kræver en langvarig, smertefyldt medicinsanering inden forebyggende behandling.
Set fra patienternes vinkel, er den bedste behandling selvfølgelig den, der kan gennemføres uden en risiko for at møde kravet om 8-ugers medicin-sanereing.
Sundhedsloven
Et centralt punkt i al lægelig behandling er, at der skal foreligge et informeret samtykke, før en behandling kan begyndes. Det betyder, at lægen skal forklare patienten om, hvad der vil ske i behandlingen, om bivirkninger, virkning og udsigterne for patienten på længere sigt (Sundhedsloven). Vi antager her, at patienten er ved bevidsthed og forstår, hvad lægen siger om, hvad det vil betyde for patienten. Et informeret samtykke er nærmere forklaret i §2 i Bekendtgørelse om information og samtykke i forbindelse med behandling og ved videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v. Her understreges det, at et samtykke skal være frivilligt.
Frivilligheden er defineret i stk. 2.1.3 om Frivillighed i Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin LOVKRAV OG ANBEFALINGER . Her står bl.a. ”Et samtykke skal være frivilligt. Et samtykke, der er givet under pres, tvang eller svig er ikke gyldigt. Lægen bør naturligvis fortælle patienten, hvad der efter den pågældendes opfattelse vil være det fagligt bedste for patienten, men lægen skal være varsom med at gå så langt i sine overtalelser, at der kan blive tale om utilbørlig påvirkning af patienten.” Patienten kan ikke kræve en given behandling. Men ”Lægen bør dog i videst muligt omfang lade patientens ønsker indgå i sin vurdering.”
Hvis den skødesløse læge fastholder, at migrænikeren skal igennem en medicinsanering (dvs. at behandlingen ikke vil følge de nye regler i Referenceprogrammet) går der tanker igennem patientens hoved i stil med:
 | ”Jeg har migræne stort set hver dag, kan ikke klare et arbejde eller at passe min familie. Livet er ikke værd at leve uden lægernes hjælp. Hvis jeg siger nej til medicinsanering, får jeg ikke mulighed for at prøve nye (lovende) forebyggende midler. Og så er der en reel risiko for at lægen vil afslutte min behandling. Der er ikke (ret mange) flere muligheder, og jeg er en vanskelig patient. Så det er langt det letteste for lægen at afslutte vores samarbejde. ” |
Selvmordstankerne lurer lige udenfor døren efter en afslutning af samarbejdet. Så er det lettere for patienten at sige ja til medicinsaneringen.
Den hårdt ramte migræniker har hovedet fuldt af tanker om masser af smerter og risikoen for at blive afsluttet. Så er det svært at signalere til lægen, at samtykket nok ikke er helt frivilligt. Hvis det lykkes, burde lægen gennemtænke situationen endnu engang.
Kvindelige kroniske migrænikere (i Canada) har en tredoblet forekomst af selvmordsforsøg, sammenlignet med ikke-migrænikere. Det alene burde få de læger, som behandler kroniske migrænikere til at overveje, om behandlingerne, som tilbydes, er gode nok.
Triptaner er håndkøbsmedicin i mange lande
En søgning på internettet viste i april 2022, at en eller flere triptaner kan købes uden recept i mindst 6 EU-lande (Frankrig, Italien, Polen, Spanien, Sverige og Tyskland) og mindst 6 lande udenfor EU bl.a. UK. Australien har senest fjernet receptpligten 1. februar 2021. Så disse lande har dermed reelt opgivet at håndhævde en forbrugsgrænse på triptanerne.
Det er vel dokumenteret, at MOH udløst af et forbrug af triptaner alene (dvs. ingen Treo, Pamol eller Ipren) er langt lettere at komme ud af end et kombinations-overforbrug. Behandlings-vejledningerne giver ingen forslag ud over forebyggende behandling (med eller uden medicinsanering), til de migrænedage, som ikke dækkes af 9 triptandage og 15 håndkøbsdage.
Håndkøbsmedicin de op til 15 dage om måneden, har en ringe virkning, og risikoen for MOH er større end ved brug af triptaner. Det synes også at være skødesløshed, på den måde at udsætte kroniske migrænikere for en øget risiko for MOH.
MOH er talmæssigt defineret (se lige nedenfor) og diagnosen udløses automatisk ud fra patientens medicindagbog.
MOH-diagnosen (G44.4) stilles, hvis alle følgende kriterier opfyldes:
- Hovedpine ≥ 15 dage/måned hos en patient med en præ-eksisterende hovedpinesygdom
- Regelmæssigt overforbrug gennem > 3 måneder af
- Ergotaminer, opioider, triptaner eller kombinationspræparater ≥ 10 dage/måned
- Simple analgetika ≥ 15 dage/måned
- Vilkårlig kombination af ovenstående præparater ≥ 10 dage/måned
- Hovedpinen kan ikke bedre tilskrives en anden diagnose.
Kilde: Neurologisk National Behandlings Vejledning.
Migrænikernes forbrug af anfaldsmedicin (især håndkøbsmedicin og triptaner) er ikke en afhængighed, selvom en del publikationer prøver at bevise det. Migrænikerne dropper med stor glæde medicinen, så snart smerterne aftager i hyppighed og/eller intensitet. Er man afhængig af en medicin, dropper man den ikke, selvom smerterne er reduceret eller forsvundet.
De danske behandlingsvejledninger vedrørende migræne er ikke enige om medicinsaneringens berettigelse
I Referenceprogrammet for hovedpine fra 2020 anbefales det (på side 41) at undlade det tidligere krav om en medicinsanering inden forebyggende behandling mod migræne:
”Et endnu ikke publiceret dansk studie (studiet blev publiceret i 2021) har imidlertid vist, at start på profylakse samtidig med medicinsanering giver et bedre resultat end start på forebyggende medicin 2 måneder efter sanering. … Vi anbefaler derfor nu generelt, at forebyggende medicin opstartes samtidig med medicinsanering.”
Referenceprogrammet er den mest omfattende behandlingsvejledning i Danmark. Men de danske migrænepatienter fortæller stadig (i marts 2022) om deres oplevelse af, at medicinsaneringen føles som tortur. Det vidner om, at der er nogle danske læger enten foretrækker de mere kortfattede vejledninger eller læser Referenceprogrammet temligt skødesløst.
Andre danske behandlingsvejledninger bruger vendinger som ”Ved ≥ 4 anfald pr. måned eller ≥ 10 hovedpinedage pr. måned skal medicinoverforbrug udelukkes.
Ved medicinoverforbrug skal der foretages sanering af overforbrug samtidig med at profylaktisk behandling iværksættes.” (eksemplet er fra Medicin.dk).
Det må klart anses for skødesløshed, hvis en læge kun læser en nyligt opdateret, men forældet behandlingsvejledning, og overser den nyeste danske forskning, som oven i købet er omtalt i den nok mest benyttede behandlingsvejledning.
Hvad tænker de dog på, når de skriver behandlingsvejledninger?
Vi har mindst 3 mere eller mindre enslydende behandlingsvejledninger for migræne. En forfatter er den førstnævnte i forfatterlisten til alle tre. 4 andre er medforfattere til 2 af de tre vejledninger, som alle er udkommet i 2020 eller 2021.
Det er svært for udenforstående at forklare, hvad der er sket i redaktionsprocessen i de tre vejledninger. Referenceprogrammet, som udkom i 2020, åbner for muligheden af at droppe medicinsaneringen. De to nyere vejledninger indeholder ikke denne mulighed.
Opdateringer af de forskellige vejledninger udføres af forfatteren (eller forfatterens organisation). Det skaber usikkerhed om, hvad de gældende regler/de nyeste forskningsresultater anbefaler. Og giver samtidig lægerne en mulighed for med rimelige god samvittighed at vælge den behandling de ’altid har brugt’ selvom tiden og forskningen er løbet fra den.
Behandlingsvejledningerne opfattes af lægerne ofte som absolutte krav til behandlingen. Det er i strid med det danske lægeløfte om ”anvende mine kundskaber med flid og omhu til samfundets og mine medmenneskers gavn”. Det er her vigtigt at huske, at det er patienterne, som reelt afgør, hvad der er ”til medmenneskers gavn”.
En lægelig behandling skal (og her er ordet skal berettiget) være baseret på den aktuelle situation. En vejledning er derfor(!) lige netop det – en vejledning, som beskriver de hyppigste situationer, og en dertil passende behandling. En vejledning er ikke en lov, som skal overholdes, hvis der er gode argumenter (f.eks. patientens livskvalitet) for en anden behandling.
Lige en kort opsummering til sidst
- Danske behandlingsvejledninger anbefaler at kombinere triptaner og håndkøbemedicin, uanset at dette øger risikoen for at udvikle medicinoverforbrugshovedpine (MOH). Denne anbefaling fører desværre ofte til et krav om en smertefuld medicinsanering inden forebyggende behandling. Det er i bedste fald skødesløshed og tenderer derfor tortur.
- Med udsigten til at blive afsluttet i hovedpineklinikken, hvis man siger nej til medicinsanering, er det vanskeligt at formidle til lægen, at man er bange for en medicinsanering. Det fører til at accepten må siges at blive opnået under pres, dvs. samtykket er ikke afgivet frivilligt.
