Vi har haft Dansk Hovedpineselskabs grundige og tungt læste behandlingsvejledninger (under overskriften Referenceprogram) i mange år. Seneste udgave er fra 2020, og kom 10 år efter den tidligere udgave. Med meget små opdateringer. Referenceprogrammet har i mange år reelt haft status som en lov eller måske en bibel for enhver behandling af hovedpine.
Nu har Sundhedsstyrelsen taget initiativ til at få deres egen vejledning i behandlingen af voksnes migræne – specielt skrevet så praktiserende læger kan forstå teksten. Det er nok klogt, for Referenceprogrammet er omfattende og tungt læst. Og det tager tid af finde vej i de mange kapitler. Det er forståeligt, at travle praktiserende læger måske ikke husker alle detaljerne.
Er Sundhedsstyrelsen (via den nye behandlingsvejledning) så enig med Referenceprogrammet?
Ja, sådan stort set. Og det er glædeligt, at der har sneget sig nogle få opdateringer ind i forhold til Referenceprogrammet. Det viser, at der trods alt sker fremskridt indenfor migrænebehandlingen.
Den tredje vej
Men kik lige på tabellen nedenfor. Der er også en tredje mulighed. Jo, den tredje mulighed (Annes behandlingsvejledning) er en smule provokatorisk. Den bygger på at give migrænikerne en rimelig livskvalitet så hurtigt som muligt, og på en måde, som så vidt muligt minimerer bivirkninger, unødige smerter fra MOH og ubehandlede migrænedage.
Tabellen passer til ’gennemsnitlige patienter som ikke har særlige behov’. Hvis en patient har særlige behov, bør den praktiserende læge henvise til neurolog eller hospitalsklinik.
De højt specialiserede klinikker skal give livskvaliteten tilbage til patienter med kompliceret migræne
Arbejdsfordelingen mellem praktiserende læge, neurolog og hospitalsafdeling bør give plads til, at hovedparten af rutine-behandlingerne kan gennemføres hos egen læge eller en lokal neurolog. Kun patienter, som ikke passer ind i rutinebehandlingerne (eller som ikke får den ønskede virkning af behandlingerne), henvises til hospitalsafdelingerne. De højt specialiserede afdelinger (Glostrup og Århus) får som nu de komplicerede patienter, som regionsklinikkerne ikke kan hjælpe. Men de vil givetvis få færre patienter i fremtiden, hvis de praktiserende læger og neurologer får mere spillerum. De specialiserede afdelinger får derved tid til at gå i dybden med de vanskeligste patienter. Og måske allerbedst, de behøver ikke at afslutte f.eks. kroniske migrænikere, uden at der er fundet en behandling, som giver migrænikeren en bedre livskvalitet.
Som jeg ser det, giver den nuværende fordeling af opgaverne et voldsomt spild af behandlertid, årevis med manglende livskvalitet for patienterne og ressourcespild i stort omfang, ved at kræve, at en migræniker skal gennem mindst 2 forebyggende behandlinger med traditionel medicin, uden at der kommer en effekt.
Der er forebyggende mediciner, som giver visse undergrupper af migrænikere et godt liv – f.eks. blodtrykssænkende medicin. Det må være muligt for en dygtig forskergruppe at identificere, hvem der tilhører denne gruppe eller måske andre grupper, som kan få en speciel behandling, som fjerner migrænen. Måske viser det sig, at noget så simpelt som en behandling mod kronisk bihulebetændelse kan fjerne en del migræner?
Kontroversielt forslag? eller tankevækkende?
Mit (måske naive og kontroversielle) forslag om at give specielt neurologerne større ansvar i behandlingen, vil nok kunne spare sundhedsvæsenet og dermed skatteborgerne for store beløb. Der vil f.eks. kunne skæres et par år eller 5 af tiden fra at læge og patient sammen erkender, at patienten har MOH og har brug for en omlægning af medicinen, til patienten er kommet i den rette forebyggende behandling og forhåbentlig har fået en bedre livskvalitet.
Og ja – en mere direkte adgang til CGRP antistoffer vil kræve nogle seriøse ændringer i den nuværende behandlings-strategi. Medicinrådet har vist, at CGRP-behandlingen ikke er dyrere end en behandling af en kronisk migræniker med de traditionelle behandlinger. Det bør derfor ikke være økonomien, som sætter begrænsningerne. Erfaringen fra triptanerne er, at prisen for de nye midler falder drastisk efter nogen tid. Så måske tiden er inde til at give CGRP antistofferne frit løb inden så længe.
Som altid bør man være forsigtig med ny medicin. De første års brug kan afsløre bivirkninger, som ikke blev fundet i de kliniske forsøg. Men indtil videre er der udskrevet millioner af CGRP injektioner verden over, og der har ikke været nogen alarmerende meddelelser.
Håber denne lille tekst har inspireret til nogle tanker. Kommenter gerne.