CGRP-antistoffer blokerer migræne-smerter i hjernehinden og i trigeminus gangliet

Vores migrænesmerter sidder faktisk i hjernehinden. Hjernen er totalt uden smertefølsomhed. Derfor er der ingen grund til at smertestillende medicin (uanset typen) skal ind i selve hjernen, dvs. ind i den ’pose’ som omslutter hjernen og rygmarven. Posen er hjernehinden (også kaldet dura) og dens forlængelse, som omslutter rygmarven.

CGRP-medicinerne virker langt fra på alle migrænikere. Det ser ud til, at ca. 20% af migrænikerne med episodisk migræne får migrænedagene halveret eller bedre (tal for Emgality). Kun ganske få bliver migrænefrie. Der er selvfølgelig variationer mellem de 3 mediciner, vi kender bedst (Aimovig, Ajovy og Emgality). Men tendensen er den samme – få bliver helt fri for migrænen, en del får reduceret migrænen betydeligt, og mange får ikke den forventede virkning.

Eller, oversat til almindeligt sprog: Det er muligt, at vores konsensus-diagnose for migræne omfatter flere syndromer, som har en slem hovedpine tilfælles, men den kan have helt forskellige årsager. Lys- og lyd-følsomheden og kvalmen kan måske allerede nu fortælle os, om vi vil få gavn af CGRP-midlerne. Hvis altså der var forskere, som ville spørge et stort antal brugere af CGRP-medicin om deres migrænes detaljer.

Forskerne har da også i mange år haft mindst tre konkurrerende hypoteser om, hvad migræne egentlig er. De tre kendes under disse navne: Den neuro-vaskulære hypotese, Trigeminus-hypotesen og Hjernestamme-hypotesen.

Den neuro-vaskulære hypotese (nerve-blodkar-hypotesen)

Den hypotese, som umiddelbart passer bedst til CGRP-midlerne, er den neuro-vaskulære hypotese. Den siger, at der er blodkar i hjernen (eller rettere på hjernens overflade), som udvider sig og trykker på hjernehinden. Neuro-delen af ordet neuro-vaskulær betyder, at det er nerver, som fortæller blodkarret, at det skal udvide sig. Vaskulær betyder ’noget med blodkar’.

Mange af os har en pulserende hovedpine – som dunker i takt med hjertet – når vi har migræne. Det passer fint til den neuro-vaskulære hypotese. Nerver har ‘fortalt’ et eller flere blodkar at de skal udvides. Så presser blodkarret på hjernehinden, som er trykfølsom.

Forskerne finder, at der normalt er en lille koncentration af CGRP i væsken uden om hjernen, og at der kommer væsentligt flere CGRP-molekyler i væsken, mens vi har migræne-hovedpine. CGRP har nemlig samme funktion som NO (kaldes nitroglycerin når hjertepatienter tager det som medicin), nemlig at få blodkar til at udvide sig.

Det er præcis det samme som sker, når vi får migræne, som f.eks. er udløst af biogene aminer, dvs. af noget vi spiser af en allergisk reaktion. Et eller flere blodkar lige under hjernehinden udvider sig og vi får migræne. Vi ved dog endnu ikke, om de biogene aminers kar-udvidende effekt også udløser øget koncentration af CGRP i væsken udenom hjernen.

CGRP-antistofferne (vores medicin) blokerer så enten for de receptorer som CGRP binder sig til (hvis vi tager Aimovig), eller til CGRP-molekylerne, så de ikke kan binde sig til receptorerne (hvis vi tager Ajovy eller Emgality, som forventes at komme på markedet).

Der er altid en del CGRP molekyler i væsken omkring hjernen. Men når vi har et migræneanfald, stiger mængden, som det ses på figuren med de orange og grønne prikker. Når vi har et CGRP-antistof (vores medicin) i kroppen, blokeres de ekstra CGRP-molekyler, og blodkarret udvides ikke så meget, og samtidig blokeres vores smerte-opfattelse fra området.

CGRP blokerer også smerter fra Trigeminus gangliet

En anden hypotese siger, at migræne stammer fra trigeminus-gangliet. Det er et forgreningspunkt, hvor en nerve fra hjernen deler sig i 3 grene.

CGRP findes i rigelige mængder i og omkring trigeminus-gangliet. En CGRP antistof-medicin vil derfor formentlig kunne blokere for disse smerter, da trigeminus-gangliet ligger udenfor brain-blood-barrieren. Der er dog ikke udført forsøg med CGRP antistoffer mod trigeminus neuralgi på mennesker, men et enkelt forsøg med rotter synes lovende.

Trigeminusnerven har også grene, som går ind i hjernen. De formodes at bidrage til at trigeminus gangliet afgiver substans P, CGRP og PACAP, som alle er molekyler, som opfattes som smertende, dvs. vi oplever et migræneanfald.

Samtidigt ser det ud til, at der kan samle sig CGRP-molekyler omkring Trigeminus-nervens grene i ansigtet. Det kan måske forklare, at nogen migrænikere får allodynia, dvs. enhver berøring opleves som ubehagelig eller smertende.

Hjernestamme-migræne

En tredje hypotese taler om, at migrænen og dens medfølgende aura stammer fra hjernestammen. Hjernestamme-auraen afviger fra den klassiske aura ved at omfatte sløret udtale, svimmelhed (verden kører rundt), ringen for ørerne (Tinnitus), døvhed, dobbeltsyn, koordinations-problemer, og måske nedsat bevisthed.

Den klassiske aura giver ikke disse symptomer, men omfatter ’kun’ synsforstyrrelser (f.eks. zigzag mønstre), følelesløshed og sovende fornemmelse på en arm eller et ben, samt i nogle tilfælde taleforstyrrelser, hvor det er svært at finde de rette ord.

Migræne med hjernestamme aura anses for forholdsvis sjælden. Forklaringerne på, hvordan hjernestamme-migræne opstår, forekommer også ganske komplicerede. Det er derfor mindre sandsynligt, at denne type migræne vil blive mindre belastende, når man er i behandling med et CGRP antistof.

Hvad gør CGRP-antistofferne så?

CGRP-antistofferne (de nye mediciner) kan blokere for at CGRP-molekyler trænger ind i kroppens nerveceller på to måder. Enten ved at blokere de receptorer (de steder hvor CGRP-molekylerne kan komme ind i cellerne), eller ved at ’fange’ CGRP-molekylerne ude i vævs-væsken, og blokere CGRP, inden det kommer til en receptor.

De tre CGRP-antibodies vi indtil videre har fået tilbudt som medicin (Aimovig og Ajovy) eller nok snart vil få på det danske marked (Emgality), består alle tre af et tre-grenet molekyle (minder måske lidt om et trekløver).

Aimovig blokerer receptorerne, dvs. den ’ekstra’ CGRP, som dannes når vi har migræne, fortsat er til stede i kroppens væsker. Ajovy og Emgality blokerer CGRP inden molekylet kommer frem til en receptor. Så de blokerede CGRP-molekyler er ikke aktive.

Aimovig har tendens til at give forstoppelse. Det har Ajovy og Emgality ikke. Det skyldes formentlig, at de ekstra CGRP-molekyler fra migræneanfaldene påvirker peristaltikken.

De tre næste figurer er fremstillet af de tre medicinalproducenter, som markedsfører dem. De har selvfølgelig lagt vægt på at grafikken skal være forskellig fra konkurrenternes grafik.

CGRP-receptorerne (der er to på billedet) er blå, og er en del af cellevæggen (den gul-brune vandrette del af figuren). Den lille gule figur i receptoren til venstre er CGRP, som er på vej ind i cellen (den skal nedad for at komme ind i cellen). Den røde figur på receptoren til højre er Aimovig, som forhindrer CGRP-molekylet i at komme ind i receptoren.

Her er Ajovy lyserød og blå, CGRP-molekylet er grønt og receptoren i cellecæggen er lilla (uskarp på billedet). De grønne strimler bliver fanget af Ajovy, inden de når frem til receptoren.

CGRP-antistofferne (Aimovig, Ajovy og Emgality) blokerer på disse måder CGRP-molekyler i kroppen. Vi ved ikke så meget om hvad der sker med CGRP-molekyler andre steder i kroppen, bortset fra at Aimovig blokerer peristaltikken, dvs. giver forstoppelse. Men der kommer stadig flere og flere informationer om disse molekylers andre funktioner.

Kommer der mere om dette emne?

Med lidt held kommer der en blog her med mere om gode og knapt så gode virkninger af CGRP-antistoffer.

Vil du gerne læse nye opslag på Annes migraene?

Så følg med på Migræne danmarks private gruppe (dvs. du bliver lukket ind af admin) eller på den åbne gruppe Migræne – er ikke bare hovedpine!!

Alle nye opslag omtales begge steder.