Klik på ANNES MIGRAENE (lige ovenfor) for at læse bloggen.
NB – Mini-survey (om din holdning til medicinsanering) nederst i teksten. Din mening er vigtig!
Standard-behandlingen for migrænikere med et stort medicinforbrug har hidtil været en medicinsanering. Nu kommer der måske nogle ændringer. Den Europæiske guideline er usikker på, om der er en virkning af medicinsanering.
Læs videre “Referenceprogrammet og den europæiske guideline for behandling af MOH er ikke helt på linje”Redigeret 13. august. Ændringerne handler alene om de tre fagområders tilknytning til de Lægevidenskabelige Selskaber.
Sundhedspolitisk Tidsskrift har med små ændringer publiceret dette blog-indlæg som kronik d. 14. august 2020.
Da jeg skrev denne blog, vidste jeg ikke, at der faktisk er forskere rundt om i verden, som er kritiske overfor vejledninger – se f.eks. dette filmede foredrag med en amerikansk forsker.
I USA taler man om at screene befolkningen for om de er genetisk disponerede for at få en eller flere sygdomme. Resultaterne kan så bruges fil at forebygge eller få mindre effekt ved medicinsk behandling. Jo, det er givetvis inspireret af medicinalindustrien.
I Danmark fokuserer lægerne på at skrive vejledninger/guidelines for, hvilken medicin og i hvilke doser, den skal bruges. Vejledningerne kan være skrevet i samarbejde med førende læger fra andre lande, eller kan være “lokale”, dvs. skrevet specielt til Danmark. Enhver kan skrive og publicere sådan en vejledning. Så vejledningens “vægt” afhænger især af forfatternes gode navn og rygte indenfor specialet.
Læs videre “Lægerne behandler kroniske sygdomme efter “kogebøger””Danske Patienter og de Lægevidenskabelige selskaber har et fælles projekt. Det handler om, at patienter og læger skal (bør?) samarbejde, når der tages beslutning om en behandling. Formålet med projektet er at vælge den behandling, som passer patienten bedst, både medicinsk og i forhold til patientens ønsker om livskvalitet og meget andet. Det kræver selvfølgelig, at lægen og patienten samarbejder, at lægen præsenterer mulighederne og konsekvenserne i form af virkning og bivirkninger, lytter til patientens ønsker, så de sammen kan komme frem til det, som passer bedst ind i patientens liv. Men behandlingsvejledninger som Referenceprogrammet for behandling af Hovedpinesygdomme og Ansigtssmerter blokerer for dette samarbejde.
Jeg har sakset denne figur fra et videnskabeligt tidsskrift. Artiklen er fra 2017, så måske er der enkelte, som er blevet lidt klogere siden da. Men for mig er figuren nedenfor en øjenåbner.
Hver cirkel viser, hvor stor en procentdel af befolkningen i Europa, Afrika, Øst-Asien, Syd-Asien og i Amerika, der har en række genetiske variationer.
Opdateret (nederst) d. 17. juni 2020.
Når en læge er en anelse usikker på, hvordan en patient skal behandles, så slår han/hun op i ‘kogebogen’ for sygdommen. Kogebogen for migræne kaldes Referenceprogram Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter, og er lige blevet opdateret. Den reviderede udgave er udarbejdet af 19 dygtige læger og en enkelt patientforeningsforkvinde og blev publiceret på internettet 26. maj 2020, dvs. ca. 10 år efter den tidligere udgave.
Heldigvis sker der en masse på migrænefronten. Forskningen giver os en bedre forståelse af migrænens mysterier, vi får nye typer medicin, og andre typer medicin udfases. Derfor skal kogebøgerne for migræne og de andre hovedpinesygdomme revideres med passende mellemrum.
Det nye referenceprogram handler om migræne, spændingshovedpine, klyngehovedpine, medicinoverforbrugshovedpine og børns hovedpine. Det har bl.a. til formål at modvirke det tab af livskvalitet, som kommer af at lide af hovedpine. Et absolut prisværdigt formål.
Jeg koncentrerer mig her om migræne og medicinoverforbrugshovedpine.
De mange gode takter i det nye Referenceprogram vil blive omtalt i Migræne danmarks medlemsblad MigræneNyt i august 2020. Så her vil jeg fokusere på det, som jeg synes, der MANGLER i den opdaterede tekst. For uanset at der er er fremskridt, er der også helt tydeligt områder, hvor den nye tekst synes at være skrevet, for nu at sige det pænt, meget konservativt.
Migræne behandles i stort omfang medicinsk. Vi begynder med håndkøbsmedicin, og hvis det ikke helt dækker vores behov for lindring fra migrænen, kan lægen skrive en recept på triptaner. Hvis migrænen bliver hyppigere, kan lægen udskrive forebyggende medicin bl.a. af typen blodtrykssænkende medicin, epilepsimedicin eller antidepressiv medicin. Disse forebyggende midler er udviklet til helt andre formål (højt blodtryk, epilepsi eller depressioner), men lægerne har erfaret, at de også kan reducere dagene med migræne.
Alle disse mediciners virkning afhænger af de enzymer, vi har i kroppen, som nedbryder fremmede stoffer (f.eks. medicin). Enzymerne produceres i leveren og kaldes derfor ofte leverenzymer. De går også under navnet Cytokrom P450-enzymer, og de enkelte enzymer har et navn, som begynder med bogstaverne CYP, efterfulgt af nogle tal og bogstaver. Der er 18 ‘familier’ af enzymer, som nedbryder forskellige kemiske stoffer.
Medicin er fremmed-stoffer i vores krop. Det er molekyler, som vores krop normalt ikke ville tolerere. Vi har derfor udviklet et arsenal af enzymer, som kan nedbryde fremmede/giftige/skadelige stoffer i mindre mængder. Det har, rent evolutions-mæssigt, været godt at kunne overleve at smage på noget, som var (lidt) giftigt, uden at vi døde af det. Det er de egenskaber, som vores medicin nu bygger på. Vi kan nedbryde de mediciner, vi får mod f.eks. migræne, så medicinen får mulighed for i kort tid at påvirke vores fysiologi (lindre hovedpinesmerterne, justere på blodkarrenes diameter i hjernen eller på en eller anden måde reducere antallet af migrænedage), og derefter udskilles via leveren (eller nyrerne), inden der sker væsentlige skader i kroppen.
Men vi er ikke alle lige gode til at ‘håndtere’ de fremmede stoffer (medicinen). Nogle af os er ultra-hurtige nedbrydere – dvs. et eller flere af leverenzymerne nedbryder de fremmede stoffer meget hurtigt. Så får patienten ikke megen effekt af medicinen, for den er ude af kroppen inden den får mulighed til at gøre det, som var hensigten med medicinen. Andre er langsomme nedbrydere. De nedbryder medicinen meget langsommere end flertallet, og medicinen giver bivirkninger, som kan være alvorlige. Hovedparten af os er et sted midt imellem, og det er denne gruppe, som opfinderne af medicin tænker på og afprøver medicinen på. De er nemlig det store flertal, og derfor det gode marked.
Alt dette er forbigået aldeles i det nye Referenceprogram Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter. Der tages derfor f.eks. ikke hensyn til, at omkring 8% af de danske migrænikere (idet vi antager at migrænikernes genetik er som befolkningens generelt) tilbydes Almotriptan, Propranolol, Metoprolol, Candesartan og Amitriptylin, selvom det er velkendt, at disse midler nedbrydes af enzymet CYP2D6, som denne gruppe enten ikke nedbryder (dvs. de får voldsomme bivirkninger), eller nedbryder medicinen så hurtigt, at den ikke har nogen effekt.
Når livskvalitet fremhæves som en af hjørnestenene i guidelinen, er det trist, at der ikke er lagt mere vægt på at bruge nutidens viden om vores genetik og hvordan den påvirker vores reaktion på de mediciner, vi tilbydes.
Antallet af migrænikere, som har frygtet at skulle igennem en medicinsanering, er ukendt. Men jeg har på Facebook set en del, som har overvejet at opgive forebyggende medicin, alene på grund af frygten for 8 uger uden anfaldsmedicin. Der er vist ikke tvivl om, at en periode (kort eller lang) uden anfaldsmedicin ikke er fremmende for livskvaliteten. Der er også beretninger om fyringer i de 8 uger uden anfaldmedicin. Og det er vel dokumenteret, at frygten for de kommende migræneanfald (med eller uden anfaldsmedicin) kan udløse det, som på engelsk kaldes catastrophizing (at frygte en katastrofal hændelse). Det er klart nok det modsatte af god livskvalitet.
Ikke desto mindre er ordvalget fra 2010-udgaven om medicinsanering kopieret direkte ind i 2020-udgaven på side 19 (Medicinoverforbrug skal være saneret forinden [påbegyndelse af forebyggende behandling]). På side 21 gentages budskabet for behandling med Botox eller CGRP-antistoffer, dog med ændring til ordet ‘bør’ i stedet for ‘skal’ (Et eventuelt medicinoverforbrug bør være forsøgt saneret inden behandlingen initieres.).
Endelig bliver forvirringen i Referenceprogrammet fra 2020 stor, når der på på side 39 står at ‘Behandlingen er seponering af alle analgetika i 2 måneder, eller reduktion af anfaldsmedicin til et forbrug på højst 2 dage per uge, men en fuldstændig seponering har vist sig mest effektiv.‘ På den følgende side modsiges dette med ordene: ‘Et endnu ikke publiceret dansk studie har imidlertid vist, at start på profylakse samtidig med medicinsanering giver et bedre resultat end start på forebyggende medicin 2 måneder efter sanering.’
Det upublicerede studie blev publiceret 26. maj 2020 – samme dag som Referenceprogrammet fra 2020 blev publiceret. Flere af forfatterne til det ‘upublicerede studie’ er også forfattere til Referenceprogrammet fra 2020.
Ser vi på behandlingsguidelines fra USA, Canada og Tyskland (gælder også for Østrig og Schweiz), så er medicinsanering (dvs. pludseligt stop for anfaldsmedicin inden den forebyggende behandling påbegyndes) ikke nævnt, hverken som ord eller som begreb (pause i medicinering ol.) i forbindelse med forebyggende behandling.
Det kan ikke være hensigten at give de behandlende læger frit valg mellem 8 ugers totalsanering efterfulgt af forebyggende behandling og forebyggende behandling uden forudgående medicinsanering, afhængigt af hvilken side de læser Referenceprogrammet.
Jeg håber og tror på, at den nuværende udgave af Referenceprogrammet hurtigt vil blive set efter i sømmene, så disse (og sikkert flere) uheldige formuleringer kan blive revideret.
Opdatering 17. juni 2020:
Lars Bendtsen (formand for den gruppe, der har skrevet det nye Referenceprogram) har i en mail til mig understreget følgende: “Vi anbefaler derfor nu generelt, at forebyggende medicin opstartes samtidig med medicinsanering”.
Dvs. at 8 ugers medicinsanering inden en forebyggende behandling ikke længere anses som en nødvendighed.
…så når du op på det overskud, som de 35 største medicinalfirmaer indkasserer hvert året. Der er nemlig 40.000 km rundt om jorden (f.eks. ved ækvator) – eller ca. 40 millioner meter. De 35 største medicinalfirmaer scorer (dvs. overskud, til at spare op eller putte i lommen) hvert år 106.100 milliarder $US. Divider 106,100 milliarder $US med 40 millioner meter – det giver ca. 2½ millioner $US (eller 17 millioner kr.) per meter langs ækvator – over land og hav.
Er dine gener lidt anderledes end gennemsnittet, så bliver du stedbarn, når lægen vælger medicin til dig. Nej – vi taler ikke om hudfarve eller andet, der kan ses uden på. Vi taler om de enzymer, som nedbryder medicinen, så den giver den forventede virkning, og ikke giver alt for mange bivirkninger.
Jeg spekulerer på, om det er lettere at være migræniker, hvis man har tendens til at være introvert. Lettere, end hvis man er ekstrovert, mener jeg.
Det er der ikke rigtigt nogen der har kikket på. Nok til dels fordi begreberne introvert og ekstrovert ikke er klart adskilte, og nok også fordi det ikke er noget, der kan behandles.
Tilføjelse 3. februar 2021:
Et lille survey på Facebook har 1. februar 2021 givet disse resultater, som viser, at der nok er en ret stor overvægt af mere eller mindre introverte blandt migrænikerne (se figuren). Mange migrænikere forklarede dog, at de var ’tillært introverte’ på grund af Corona-situationen.
Jeg holder meget af at lytte til kloge folk. Også når de er kloge på migræne og hvad dertil hører. For tiden lytter jeg til interviews fra World Migraine Summit.
Der kommer mange små guldkorn i foredragene i World Migraine Summit. Det er en serie af foredrag/interviews, som kører i perioden fra 18. marts 2020 og 8 dage frem . Der er mere end 30 indlæg, alle af glimrende talere og forskere indenfor migræne.
Overskriften her er et af de guldkorn jeg specielt har bidt mærke i! Jeg citerer ordret på engelsk længere nede, for videoerne fjernes efter kort tid.
Læs videre “Læger er stærkt påvirkede af big pharma, når de vælger medicin”
Teksten er opdateret 3. marts 2020.
Videnskab bygger på det, vi kan måle og registrere. Men mange af tallene i lægernes ‘kogebøger’ med guidelines for hvordan vi skal behandles, er rent gætværk.
