Danske læger kommer af og til i en situation, hvor de ser bort fra kravet om det informerede samtykke ved behandlingsændringer. Her ser vi på migrænebehandlingen – måske er der tilsvarende situationer i andre diagnoseområder.
I EU er der meget omfattende regler for, hvordan man skal agere, når man indsamler og modtager informationer om personer. Det er udførligt beskrevet i EUROPA-PARLAMENTETS OG RÅDETS FORORDNING (EU) 2016/679 af 27. april 2016. Grundlæggende er det disse regler om beskyttelse af persondata, som også er basis for reglerne om, at lægen (eller behandleren) skal opnå patienternes informerede samtykke, inden en behandling (med medicin eller en fysisk behandling) kan iværksættes.
Denne (og de andre blogposter) repræsenterer min personlige mening, og ikke er skrevet for eller på vegne af Migræne danmark (eller andre organisationer). Anne Bülow-Olsen
Medicinsanering er på kanten af tortur:
Medicinsanering kombineret med rigide behandlings-regler gør, at medicinsanering er tæt på at være tortur i henhold til Straffelovens §152a.
Udsigten til (og effektueringen af) en medicinsanering i 8 uger er skræmmende for patienterne. Når kravet om en sanering fremstår som ufravigeligt, skræmmer det patienterne og nærmer sig derved definitionen på tortur.
Det må i bedste fald klassificeres som skødesløshed (og dermed i strid med Straffelovens §152a), når læger anbefaler en behandling (kombinationen af triptaner og håndkøbsmedicin) som fører til medicinoverforbrugshovedpine (MOH), og derefter kræver en smertefuld 8 ugers medicinsanering for at komme ud af MOH’en, uden at resultaterne fra saneringen har indflydelse på den efterfølgende forebyggende behandling.
Når en patient oplever, at lægens anbefalinger fører til MOH, og at der er et (udokumenteret) krav om en medicinsanering, nærmer vi os igen til Straffelovens §152a. Det kan kun være skødesløshed, som er grunden til at påføre patienterne MOH med tilhørende efterfølgende krav om smertefuld medicinsanering.
Set fra patientens synsvinkel er et nej til kravet om medicinsanering angstfyldt, for måske er det lige netop det, som gør at lægen ensidigt foretrækker at afbryde behandlingen. En accept af medicinsanering vil derfor altid indeholde en del, som skyldes angst for den kommende sanering eller afvisning fra lægens side.
MOH er en konsensus-diagnose. En flok migrænelæger (med god erfaring i migrænebehandling) har fastsat, at hvis vi tager triptaner mere end 9 dage om måneden eller smertestillende medicin mere end 15 dage om måneden, så har vi MOH. En del konsensusdiagnoser bygger på kliniske afprøvninger, andre har knapt så god evidens.
Indtil 2019 blev regionshospitalerne betalt efter det, der kaldes DRG-systemet. Det er (lidt flabet sagt) et menu-kort med priser for langt de fleste services, som hospitalet leverer. Kommer der mange med brækkede ben, skrives der et stort antal brækkede ben på regningen. Kommer der kun få, bliver regningen mindre. Det giver nogle problemer.
OECD mente allerede i 2010, at denne finansieringsform kunne friste til overbehandling. Og når politikerne bad om en effektivisering, kom der automatisk lidt flere patienter. Jeg skal ikke kunne afgøre, om der var underbehandling inden effektiviseringsordren, eller overbehandling efter denne ordre.
Jeg har sagt dette tidligere – men jeg tror det skal gentages mange gange, med lidt forskellige vinkler. Synes du dette lyder meget bekendt, så læs et af de andre blog-indlæg.
Danske migrænikere med kronisk migræne (dvs. mere end 15 hovedpinedage om måneden, heraf mindst 8 migrænedage), har mulighed for at stille op i ventekøen til at få Aimovig eller Ajovy. Det er medicin af typen CGRP antistoffer, som er udviklet i de senere år, og er kommet på markedet i USA siden 2018. Her i landet godkendte Medicinrådet den første af de nye mediciner i 2019. Den kan her i landet dog kun gives til kroniske migrænikere som ikke fik en tilfredsstillende virkning af forebyggende behandling med en betablokker og et epilepsimiddel.
Opdateret 7. november 2021 efter svar fra Medicinrådet – se afsnit med rød tekst
Danske migrænikere med kronisk migræne (dvs. mere end 15 hovedpinedage om måneden, heraf mindst 8 migrænedage), har mulighed for at stille op i ventekøen til at få Aimovig eller Ajovy. Det er medicin, som er udviklet i de senere år, og er kommet på markedet i USA siden 2018. Her i landet godkendte Medicinrådet den første af de nye mediciner i 2019.
De gør det i Sverige og Norge. Neurologer med egen praksis udskriver Aimovig og Ajovy. De norske og svenske neurologer gør det efter de samme retningslinjer (stort set), som bruges på de danske hospitaler, når lægerne dér beslutter, hvem der kan få den dyre medicin. Patienten skal have prøvet mindst 2 forebyggende (billigere) behandlinger med propranolol, topiramat, lisinopril, candesartan, amitriptylin eller valproat uden at få den forventede reduktion i migrænedagene (se bilag 11 i dokumentet, side 3 i linket ovenfor). Og indtil videre skal patienten have kronisk migræne, dvs. mindst 15 hovedpinedage om måneden, heraf mindst 8 migrænedage.
Men det er jo dyr medicin? Det vil da løbe løbsk, økonomisk, hvis speciallægerne i neurologi får lov til at udskrive recepterne?
Denne lille historie har en form, som måske kan støde nogen. Men den kan også læses som en introduktion til et mere seriøst indlæg på Sundhedspolitisk Tidsskrift.
Tak til Hans Christian Andersen for et glimrende forlæg.
Der var engang 4 vise mænd. De var eksperter i hver sit område af ’migræne’. De fik tilsammen (med en masse hjælpere) strikket en helt ny medicin sammen: CGRP antistofferne. Vi kender nu medicinen som Aimovig, Ajovy og Emgality. Flere er undervejs.
De store medicinalfirmaer var straks interesserede. De betalte for alt, hvad der skulle til, for at CGRP antistofferne kunne blive en succes. Masser af forsker-årsværk, videnskabelige artikler, som rapporterede om små og store fremskridt, og til sidst også for kliniske afprøvninger af en række CGRP antistoffer.
Resultaterne så nok ikke helt ud til at kunne holde, hvad de første omtaler havde lovet. De CGRP antistoffer, der først kom på markedet var forebyggende, og skulle kunne reducere migrænedagene for både kroniske migrænikere og dem med færre migrænedage. Men ingen af de første tre mediciner reducerede migrænedagene med mere end 2,5 dage om måneden i gennemsnit, når placebovirkningen blev trukket fra. Nogle migrænikere fik fin virkning, men mange var knapt så heldige.
På det tidspunkt havde en håndfuld medicinalfirmaer investeret flere milliarder amerikanske dollars i projektet – hver.
Hvad kunne de gøre? Investeringen skulle tjenes hjem.
Nu var det så heldigt, at placebovirkningen for migrænepiller er stor. Den er endnu større hvis medicinen kommer som injektioner. Ja faktisk var placeboeffekten for CGRP-midlerne mindst dobbelt så stor som den lille virkning, som forskerne fandt, når de sammenlignede snydemedicin (saltvandsinjektioner) med den rigtige medicin.
De vise mænd fik derfor besked fra medicinalfirmaerne om at glemme alt om placebo. En migrænedag, som undgås pga placebo, er vel lige så god, som dem, der skyldes medicinen, ikke?
Mon ikke de vise mænd ømmede sig lidt i det skjulte. I hvert fald var placebovirkningen med i de oprindelige rapporter om medicinens virkning. Men efter et par år, var ordet placebo svært at finde i de fine artikler, som andre lærde mænd og enkelte lærde koner skrev om den nye type medicin. En enkelt artikel skrev endda, at de med vilje ikke havde fratrukket placebovirkningen, for den var allerede beskrevet andet steds. Det er den historie, der er omtalt i Sundhedspolitisk Tidsskrift.
I mellemtiden buldrede reklametrommen højt og overbevisende på mange sprog. Vi har en helt ny og fantastisk medicin (sagde reklametrommerne), som vil indtjene stabelvis af milliarder (uanset møntfod) til medicinalfirmaerne (sagde de økonomiske eksperter). Aktiekurserne steg.
Og patienterne stod i kø for at få den nye (og voldsomt dyre) medicin. Danske migrænikere ventede i mere end et år på, at de kunne få de med længsel ventede sprøjter med medicin fra hospitalsklinikkerne. Her betalte regionerne for medicinen. Nogle migrænikere søgte til udlandet og betalte af egen lomme for de attraktive dråber.
Men ganske mange (og data på dette område er svære at finde) oplevede, at medicinen slet ikke hjalp dem. Nej, de tænkte ikke på Kejseren uden klæder. De accepterede forklaringen om, at nogle ikke ville få en effekt, og andre ville efter en forholdsvis kort tid miste virkningen. Men så var der jo 2 andre CGRP antistoffer klar. Måske var de bedre. Patienterne håbede som altid, at den næste behandling ville give dem et normalt liv. Så de sagde ikke noget.
Fra Vilhelm Pedersen: Kejserens nye Klæder
Medicinalfirmaerne, som gerne ville tjene penge på medicinen og forskerne, som gerne ville fremstå som de kloge, arbejdede så for, at patienterne fortsat ville synes, at medicinen nok trods alt havde en fin virkning. Hverken firmaerne, forskerne eller patienterne var motiverede til at sige højt, at evidensen for virkningen af medicinen var svag.
Og ja, nogen migrænikere fik det bedre af de nye mediciner. Men ca. dobbelt så mange migrænikere fik en placebo-virkning, som holdt i nogle måneder. Og så måtte de videre til næste middel.
Regionerne betalte for hver eneste sprøjte – uanset om virkningen var medicinsk eller placebo.
Hvor mon den lille dreng er? Ham som kan sige: Men Kejseren har jo ikke (ret meget) tøj på!
Denne blog er lidt af en gyser. Vi skal se på evidensen for at stress, vejret og fødevarer kan udløse migræneanfald. De danske migrænelæger accepterer at stress og måske også vejrskifte kan udløse migræne, men afviser fødevarer. Stress og vejret som migrænetriggere er langt dårligere dokumenteret end fødevarerne.
Hvad har de gang i? Er formålet at migrænikere skal holdes i uvidenhed om, hvorfor de får nogle af deres anfald? Nej, jeg siger ikke at vi alle kan blive migrænefrie, hvis vi kender vores triggere. Men for nogle af os er det nok muligt at undgå en del anfald.
Vores migrænesmerter sidder faktisk i hjernehinden. Hjernen er totalt uden smertefølsomhed. Derfor er der ingen grund til at smertestillende medicin (uanset typen) skal ind i selve hjernen, dvs. ind i den ’pose’ som omslutter hjernen og rygmarven. Posen er hjernehinden (også kaldet dura) og dens forlængelse, som omslutter rygmarven.
