Amitriptylin (markedsføres af Lundbeck, også under navnet Saroten) bruges som forebyggende mod kronisk migræne og spændingshovedpine. Men grundlaget for at vælge denne medicin er yderst spinkelt. Det vil være til patienternes bedste, om Amitriptylin sendes på pension.
Den danske ’bibel’ for, hvordan lægerne bør behandle hyppig migræne eller kronisk migræne kaldes ”Referenceprogram Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter” . Dens tekst omtaler bl.a. at ”Amitriptylin er specielt velegnet, hvis (migræne-)patienten også lider af hyppig spændingshovedpine”. Amitriptylin er derfor listet som nr. 4 på listen over forebyggende mediciner mod episodisk migræne, med en lille ekstra passus som siger ”Amitriptylin kan med fordel gives ved samtidig hyppig spændingshovedpine.”
Derfor er der et ukendt antal danske migrænikere, som de seneste årtier er eller bliver behandlet med Amitriptylin. Alene fordi de har haft – eller stadig har – brug for mere end 9 triptandage om måneden.
Anbefalingen om at Amitriptylin fint kan bruges både til at forebygge migræne og spændingshovedpine giver selvfølgelig anledning til nogle spørgsmål. Virker Amitriptylin bare smertelindrende? Eller er der en fælles funktion for migræne og spændingshovedpine, som Amitriptylin lige netop kan korrigere? Eller er der måske en helt tredje forklaring?
Det inviterer til en lille undersøgelse af, om der er videnskabelige undersøgelser, som underbygger om Amitriptylin faktisk virker på både migræne og spændingshovedpine, og om virkningen er god for en eller begge disse typer hovedpine.
Amitriptylin har mange og potentielt alvorlige bivirkninger
Måske det mest omtalte bivirkning af Amitriptylin er vægtøgning. Ikke bare et enkelt kilo, men i størrelsesordenen 1 kg om måneden. Og det er selvfølgelig bøvlet at komme tilbage til normalvægten. Der er mange flere bivirkninger, som er ganske ubehagelige.
De almindeligste bivirkninger (rammer mere end 1 ud af 10 brugere) er: forstoppelse, vægtøgning, hovedpine, døsighed. Desuden er der en række potentielt alvorlige bivirkninger som rammer mere end 1 ud af 10 brugere: synsproblemer (svært ved at stille skarpt), sedation (beroligelse), aggressivitet, svært ved at tale (pga. lammelser i svælget), svimmelhed, rystelser og ortostatisk hypotension (blodtryksfald når man rejser sig op fra siddende stilling).
Ortostatisk hypotension er en bivirkning ved Amitriptylin og gør, at man bliver svimmel, når man rejser sig fra liggende eller siddende position. Der kommer ikke tilstrækkeligt blod til hjernen.
Evidens for behandling af migræne
En omfattende gennemgang af ”Drugs and Devices for Migraine Prevention: Interactive Evidence Maps” konkluderede følgende i 2021 for Amitriptylin som behandling af episodisk migræne (det er i USA op til 8 migrænedage om måneden):
| ”Sparse evidence for tricyclic antidepressants: Although commonly used as first-line therapy, placebo-controlled RCTs supporting efficacy are sparse (amitriptyline) or nonexistent (nortriptyline).”(Svag evidens for tricykliske antidepressiver: Uanset at tricykliske antidepressiver ofte bruges som førstevalg, er der kun svag evidens for virkningen af Amitriptylin og slet ingen evidens for virkningen af nortriptylin.) |
| ”…topiramate, propranolol, and amitriptyline (drugs widely used for migraine prevention) ranged from 0.7 to 0.9 fewer migraine days per month (compared with placebo).” (… Propranolol og Amitriptylin (mediciner der ofte bruges forebyggende mod migræne) gav fra 0,7 til 0,9 færre migrænedage om måneden (sammenlignet med placebo). |
| ”The evidence base for other recommended drugs was quite small: amitriptyline and candesartan were each supported by only 2 trials, and venlafaxine and lisinopril were each supported by only 1.” (Grundlaget for andre anbefalede mediciner var ganske lille: Amitriptylin og Candesartan var undersøgt i blot 2 tests og Venlafaxin og Lisinopril i bare én.) |
| … trials of episodic migraine, the baseline median number of migraine days per month was 8. Efficacy for 8 of 9 interventions supported by more than a single RCT ranged from 0.73 to 1.95 fewer migraine days per month… (… i tests med episodisk migræne, regnede man (i USA) med at episodiske migrænikere i gennemsnit havde 8 migrænedage per måned. Effekten i 8 ud af 9 midler som blev testet mere end en gang, gav en reduktion i migrænedagene fra 0,73 til 1,95 dage om måneden.) |
| … adverse effects were more common for 3 of these interventions (topiramate, amitriptyline, propranolol). (Bivirkninger var mere almindelige for 3 af disse midler (topiramat, amitriptylin og propranolol). |
| Our work highlights the sparse evidence for drugs commonly used first line (particularly amitriptyline and nortriptyline) (Vores arbejde sætter fokus på, at der er meget svag evidens for de ofte brugte førstevalgsmediciner (især Amitriptylin og Nortriptylin)). |
| Amitriptyline considered “probably effective” by AAN/AHS and SIGN (Amitriptylin anses for ”måske effektiv” af AAN/AHS (American Academy of Neurology/American Headache Society) og SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). |
Der blev fundet et enkelt placebokontrolleret forsøg med behandling af kronisk migræne.
Sammenfatning for Amitriptylin som forebyggende mod migræne
Det kan kun konkluderes, at den forskningsdokumenterede basis for brugen af Amitriptylin og en lang række andre forebyggende mediciner mod migræne er mager.
Evidens for behandling af spændingshovedpine
Et review fra 2016 fandt disse konklusioner for forebyggende behandling af spændingshovedpine med Amitriptylin:
| ”Amitriptyline may be more effective than placebo in reducing headache duration and frequency.” (Amitriptylin er måske mere effektivt end placebo til at reducere hovedpinens varighed og hyppighed.) |
| ”There is very limited evidence on prophylactic treatment of CTTH, including for amitriptyline and mirtazapine, which are common treatments for this condition. Most studies are small, short-term in duration, and use different outcome measures.” (Der er meget begrænset evidens for forebyggende behandling af spændingshovedpine, herunder virkningen af Amitriptylin og Mirtazapin, som ofte bruges for denne diagnose. De fleste studier er små, kortvarige, og bruger forskellige mål for resultaterne.) |
Et (opdateret) Cochrane studie konkluderede i 2015 om effekten af forebyggende behandling med antidepressiver mod spændingshovedpine:
| ”Although the evidence supporting antidepressants as prophylactic agents is based on sporadic observation in clinical practice and small clinical trials, some guidelines such as those from the European Federation of Neurological Societies recommend amitriptyline as drug of first choice”. (Selvom evidensen for virkningen af antidepressive midler som forebyggende mod migræne eller spændingshovedpine er baseret på sporadiske observationer i klinikkerne og små kliniske forsøg, anbefaler nogle vejledninger (f.eks. European Federation of Neurological Societies (i 2010) Amitriptylin som førstevalg.) |
Uanset, at Cochrane studiet (en yderst velrenommeret serie af medicinske publikationer) i 2015 på denne måde skrev, at der (for nu at skrive det helt klart) ikke er basis for at konkludere, at Amitriptylin har en virkning på migræne og/eller spændingshovedpine, så står Amitriptylin stadig på listen over forebyggende mediciner i 2020-versionen af det danske Referenceprogram (de danske lægers ’bibel’ for behandling af migræne og/eller spændingshovedpine).
Det kan med god sikkerhed konkluderes, at årtiers forebyggende behandling af migræne og spændingshovedpine med Amitriptylin er bygget på forskning, som ikke lever op til nutidens krav om evidens.
Er det så forskningsfusk? Eller er det ‘bare’ nogle læger, som ikke helt kunne frigøre sig fra deres små forsøg med Amitriptylin omkring årtusindskiftet? Der er måske argumenter for begge konklusioner.
Hvorfor er Amitriptylin så kommet med på listen over forebyggende medicin mod migræne (og spændingshovedpine)?
Måske er det fordi lægerne i desperation har søgt efter medicin, som MÅSKE kunne reducere migrænen og/eller spændingshovedpinen. Det er vel forståeligt, at også læger griber efter halmstrå, når de sidder overfor patienter, som tydeligvis har det rigtigt dårligt.
Men for de patienter, som får en eller flere af de alvorlige bivirkninger, er det en ubehagelig rejse mod færre hovedpinedage.
Den danske indflydelse?
Amitriptylin som behandling af migræne og/eller spændingshovedpine har været emnet for 13 publikationer fra Dansk Hovedpinecenter siden 1996. 4 af disse publikationer bygger på en patient-gruppe på op til 34 personer. De øvrige publikationer anbefaler Amitriptylin som førstevalget i forebyggende behandling af migræne eller spændingshovedpine – baseret på de 4 forsøgsrapporter. De mange gentagelser af sætningen om at Amitriptylin er førstevalget blandt forebyggende medicin til migræne har nok bidraget til at EFNS (European Federation of Neurological Societies) i 2010 anbefalede Amitriptylin som forebyggende mod kronisk spændingshovedpine.
En anden mulig årsag til Amitriptylins status i EFNS-publikationen fra 2010 kunne være, at Lars Bendtsen fra Dansk Hovedpinecenter er førsteforfatter til ”EFNS guideline on the treatment of tension-type headache – report of an EFNS task force”. Lars Bendtsen er også en gennemgående forfatter til de danske publikationer om Amitriptylin som forebyggende mod migræne og spændingshovedpine.
Dansk fodslæb?
Det danske Referenceprogram fra 2020 medtager stadig Amitriptylin, selvom det i 2020 var vel dokumenteret (bl.a. i Cochrane reviewet fra 2015) at evidensen for Amitriptylins virkning er spinkel. Det kan – måske – skyldes, at de danske læger, mod bedre vidende, har ønsket at holde fast i Amitriptylin. Kort sagt, lægernes vurdering af denne medicins virkning bygger stadig på forsøgene med 34 deltagere, som har været udsat for alvorlig kritik i form af ordvalg som ”sporadisk” og ”biased”.
Den tredje mulighed?
Vi ved stadig ikke, om Amitriptylins mulige virkning på kronisk migræne og spændingshovedpine reelt fjerner nogle af hovedpinedagene. Måske er det medicinens beroligende virkning bare gør patienterne lidt ligeglade med en hovedpinedag eller to. Er man træt (pga. medicin), mangler man måske energi til at beklage sig over historiske hovedpinedage. Og en del af indtastningerne i en mobil app forsvinder ud i den blå luft.
Det er uprofessionelt, at danske læger stadig forlanger, at migrænikere skal prøve Amitriptylin, for at få adgang til de seneste års nye mediciner. Amitriptylin giver alvorlige og ubehagelige bivirkninger. Og dokumentationen på virkningen på migrænen/spændings-hovedpinen er dubiøs.
Drop Amitriptylin
Som patient-repræsentant kan jeg kun opfordre til helt at droppe Amitriptylin i behandlingen af hovedpinepatienter. Brug hellere energien på at lukke mere op for de nye (indtil videre dyre) mediciner.
Så vidt jeg forstår mener lægerne, at Amitriptylin/Saroten virker bedst mod spændingshovedpine, og ikke så godt mod migræne. Men jeg forstår også, at bivirkningerne kan være ret trælse. Og der er mange af dem. Så jeg forstår godt du kikker efter et alternativ.
De kloge (se https://netdoktor.dk/sygdomme/fakta/slip-af-med-spaendingshovedpine.htm) anbefaler fysioterapi og massage af ømme muskler ved spændingshovedpine. Det skader vist ikke 🙂
Du skal nok ikke øge dosis til mere end 75 mg, så vidt jeg kan læse mig til det.
Så mit bedste råd er nok at leve et stille og roligt liv, husk at sove, og passe godt på din krop og spise fornuftigt og sundt. Kom ud af Sarotenen, hvis det er muligt.
Ja – det er bestemt ikke voldsomt konstruktivt. Men få medicin for migrænerne – dem kan du formenlig håndtere sammen med lægen. Med triptaner eller prøv en af de nye mediciner. Snak med lægen om dem (og tilskud til dem).
Håber det bedste for dig
Anne
Hej Anne
Jeg har efter et overfald på mit arbejde i psykiatrien, med slag mod mit øje , blevet opereret for en blow out fractur. Efterfølgende tiltagende spændingshovedpine ( kronisk ) og til tider voldsomme migræneanfald . Er af min Neurolog sat i behandling med Saroten . Er nu oppe på 75 mg om dagen . Bekymret for bivirkningerne. Har du et andet forslag.