Vi har nu haft Aimovig i ca. 4 år, og der må efterhånden være en del erfaringer og generel viden om denne medicin og dens ‘søskende’ Ajovy, Emgality og Vyepti.
Aimovig er så klart den bedst beskrevne af disse mediciner. Så den er den vigtigste kilde i denne blog.
Aimovig bruges som forebyggende mod migræne. Men hvordan virker den?
Aimovig tages som injektioner en gang om måneden. Efter 11 måneder, anbefaler de danske læger, at man skipper en injektion. Det kan være for at spare på udgifterne, eller for at checke om der stadig er brug for behandlingen. Begge forklaringer er hørt, uden større forklaringer. Det giver selvfølgelig lidt usikkerhed. Er der en god begrundelse? Eller…
Læs mere om de såkaldt “forebyggende” CGRP-antistoffer.
EPAR
Lad os se på Aimovigs EPAR. EPAR er EU’s udgave af et produktresume – dvs. alle de vigtige pålysninger, som var til rådighed, da medicinen blev godkendt til brug i EU.
Vi tager oplysningerne nogenlunde i den rækkefølge de optræder i EPAR:
Aimovig kan bruges af unge og gamle. Der er ingen aldersbegrænsninger, som vi kender det fra triptanerne. Triptanerne bør ikke udskrives til migrænikere som er 65 år eller mere. Aimovig kan bruges så længe man har brug for det – for medicinen påvirker ikke hjertet eller kredsløbet.
Samme dosis (standarden er på 70 eller 140 mg) kan bruges af små og store. Der er ingen dosis-justeringer for om man er en lille spinkel pige eller en muskelsvulmende mand eller fedt-opblæst person. Det gør selvfølgelig behandlingen lettere at håndtere, men hvordan kan det være rigtigt?
Forklaringen synes at være, at de første doser (2 – 3 doser) bindes straks til receptorer (som kaldes R) i kroppen. Der er ingen forklaring om, hvad det betyder for patienten. Først når alle disse receptorer er blokerede, begynder kroppen at nedbryde den efterfølgende medicin. Halveringstiden er så 28 dage, og er ikke målbar, så længe al medicin bliver brugt til at blokere R-receptorerne.
Vi ved dog ikke præcis hvordan nedbrydningen af den medicin, som er bundet til receptorerne sker (for den kan næppe blive bundet i al freemtid), ligesom vi ikke ved hvordan den medicin, som ikke bindes til receptorerne, nedbrydes. Nedbrydningen får et par fancy navne, f.eks. en non-specifik proteolytisk proces) eller nedbrydning via det reticulo-endotheliale system. Begge dele betyder, at proteiner nedbrydes på en eller anden måde.
Jo – det lyder en anelse bekymrende, med sådan en totalt-dækkende blokering, som vi ikke ved ret meget om. Hvor længe varer den blokerende effekt? Det ved vi/EPAR ikke.
Man kan fint tage Aimovig, selvom man har nyre eller lever-problemer – for medicinen nedbrydes ikke i disse to organer.
Andre kilder
En lille italiensk undersøgelse efterprøvede den anbefalede pause. Der var 94 deltagere fra begyndelsen. Efter 12 måneder (dvs. lige inden pausen) var der 52 deltagere tilbage. Da pausen (som her var 3 måneder) var overstået, var der 19 tilbage. Og 11 deltagere fortsatte behandlingen. Det tog 3 måneders behandling efter pausen, førend denne lille gruppe havde opnået den samme virkning, som inden pausen.
Forskerne konkluderede, at medicinpausen øgede antallet af non-responders (dem, der ikke fik en virkning af medicinen), og desuden nærmede sig at være uetisk, fordi den påførte patienterne unødige smerter.
Forstoppelse
Den vigtigste bivirkning (ud over medicinpausen) er forstoppelse.
Forklaringen på forstoppelsen synes at være, at Aimovig blokerer tarmens peristaltik og øger mængden af vand, som udskilles fra tarmen. Det anbefales i artiklen, at patienter, som får Aimovig, skal informeres om dette, og opfordres til at søge læge, hvis de rammes af forstoppelsen.
Da Aimovig var helt ny, var der meget omtale af forstoppelse som bivirkning. Efterhånden er dette enme gledet i baggrunden, og får nu (i 2024) stort set kun en kort omtale som et ikke-problem.
Hvis man skifter behandling
Derimod er der lidt mere opmærksomhed på, om man kan skifte fra et CGRP antistof til et andet, og om det er en god strategi. Konklusionen synes at være, at der ikke er noget til hinder for et skifte. Man starter forfra med den nye medicin. Men en enkelt kilde har dog fundet, at man får mindre og mindre virkning af den “nye” medicin, jo flere gange man skifter.
Der er ingen forklaring på, hvad der sker med Aimovigs totale blokering af R-receptorerne. Jeg havde gerne set en god forklaring på, hvordan blokeringen spiller sammen med det næste CGRP-antistof.
Der er også en gruppe patienter, som kaldes “de sene startere” (late responders). De får ingen virkning de første 2 – 3 måneder, hvorefter de få en rimelig god virkning. Men der er ingen forklaring på det fænomen.
De, som oplever en virkning fra kort tid efter de tager den første injektion, kunne måske få en fin placebo-virkning. De sene startere er måske resistente overfor placebo. Og får derfor først virkningen, når blokeringen er fuldendt. Men det ved vi ikke noget om.
Aimovig er snildt
Aimovig og dens søstre synes at være fuld af gode takter, hvis man er til (selv-)injektioner. Stort set ingen begrænsninger. Ingen bekymringer om interaktion med andre mediciner eller overmedicinering med mindre man rigtigt klokker i det og gentageer en injektion i utide. Og stort set ingen væsentlige bivirkninger bortset fra lidt ømhed omkring injektionsstedet.
Men der synes at være en del ubesvareede spørgsmål – måske specielt omkring blokeringen i begyndelsen af behandlingen. Langtidsvirkning er naturligvis ikke kendt endnu.
Medicinen er dyr (knapt 4.000 kr/sprøjte), hvis den ikke udleveres fra et hospital. Fra hospitalet er medicinen gratis.
Virker Aimovig?
Det er selvfølgelig det aller-vigtigste spørgsmål.
Et fase 3-studie er underlagt en masse regler, så læserne af resultaterne ved med rimelig sikkerhed, at resultaterne er troværdige. Fase 4-studier er underlagt knapt så strenge regler. Her kommer resultaterne fra et helt nyr fase 4-studie af Aimovig.
Der var 584 deltagere, som ikke havde taget opioider. Det var vigtigt, for der er et overforbrug af opioider i USA, og migrænikere med opioid-overforbrug ville nok reagere anderledes end andre migrænikere. De havde alle et medicinoverforbrug (MOH), og målet var, at få overforbruget stoppet.
Efter 4 til 6 måneders behandling (der var flere klinikker med i projektet) var resultaterne, at 52,6% af placebogruppen var fri af MOH, 60,3% af gruppen som var behandlet med den lille dosis og 69,1% af dem med den store dosis var også fri af MOH.
Omskrevet til reelle virkninger (det som ofte kaldes den terapeutiske effekt) fik 7,6% af dem, der var behandlet med den lille dosis virkning af medicinen, mens 16,5% i gruppen med dden store dosis fik den terapeutiske effekt. Og så er det lige, vi skal genopfriske, at placebovirkningen var op til 7 gange så stor som medicinens virkning.
| Behandling | % som kom ud af MOH |
Terapeutisk effekt* | Placebo i forhold til terapeutisk effekt |
| Placebo | 52,6 % | – | – |
| 70 mg | 60,3 % | 7,7 % | 7 til 1 |
| 140 mg | 69,1 % | 16,5 % | 3 til 1 |
- Den reelle virkning af medicinen (forskellen mellem placebo og medicin)
Når placebovirkningen er af samme størrelsesorden som det, der registreres for medicinen, synes det at være grund til overvejelser. Lundbeckfonden har set dette som et interessant område, og har betalt for et projekt specielt om årsagen til meget store placebovirkninger. Et første resultat konkluderede at det i høj grad er deltagernes forventninger, som afgør hvor stor placebovirkningen er. Og forventningerne kan man jo påvirke.
Det er lidt af en bombe under resultaterne for virkningen af Aimovig. Vi ved intet om, i hvor høj grad forskerne i fase 4 studiet har skruet forventningerne op hos deltagerne i projektet. Men vi (patienter og andre, specielt i USA) ser i større eller mindre grad reklamer på internettet for de mediciner, der kommer på markedet. En god reklamekampagne (eller noget så enkelt som et par postere i afdelingen, hvor injektionerne gives) kan være med til at blæse placebovirkningen op.
Så her må konklusionen af fase 4-projektet for Aimovig være, at vi ikke kan stole på disse resultater for Aimovigs virkning.
Et fase 3-projekt med deltagere med episodisk migræne fra 16 lande viste at 30% af deltagerne fik halveret migrænedagene. 14% fik den samme virkning af placebo, så den terapeutiske effekt var 16%. Det kan ikke direkte sammenlignes med resultaterne fra fase 4-projektet, men er dog af nogenlunde samme størrelsesorden.
Det er ikke let at gennemføre neutrale og troværdige kliniske tests, som giver resultater, som læserne/kollegerne/patienterne kan føle sig sikre på er troværdige. Og da slet ikke, når CGRP-midlerne omfatter ca. 70% af det samlede marked for migrænemedicin (små og store molekyler, markeret med gule pile).
