Lægernes definition på MOH er hård og kontant. Man har, per definition, MOH hvis man
- har taget mere end 10 dage med triptaner eller kombinationsmedicin (dvs. 2 aktive stoffer i pillen, f.eks. aspirin + koffein i Treo) i mere end 3 måneder,
eller - har taget håndkøbsmedicin mere end 15 dage
eller - har taget mere end 10 dage med triptaner eller kombinationsmedicin (dvs. 2 aktive stoffer i pillen, f.eks. aspirin + koffein i Treo) i mere end 3 måneder
eller (og det er en rigtig faldgrube) - enhver kombination af ovenstående i mere end 10 dage.
Så er det MOH. Ikke så megen diskussion – tallene viser, at du skal igennem en afgiftning. 2 måneder uden smertestillende, uden triptaner, måske med lidt afslappende til at sove på.
Jo – der er migrænikere, som frygter denne ’dom’. Hvor længe varer det, inden de første voldsomme migræneanfald er ovre? Hvad med arbejdet? Børnene? Ægteskabet? Smerterne?
Det kræver i bedste fald forståelse og medfølelse fra omgivelserne.
I de seneste år er der dog kommet lidt forståelse for, at en afgiftning for et rent triptan-forbrug måske kan gennemføres på kortere tid og gerne som en integreret del af forebyggende behandling.
Triptan-MOH
Sumatriptan, Rizatriptan og Zolmitriptan halveres i kroppen i løbet af 2 – 3 timer hos flertallet af os. Nogle af os er langsomme nedbrydere, og så er halveringstiden længere, og andre er hurtige nedbrydere, og så er halveringstiden kortere. Men lad os i første omgang fokusere på en gennemsnits-migræniker, som nedbryder de ’hurtige’ triptaner på 2 – 3 timers halveringstid.
Efter 5 halveringstider er mængden af medicin i kroppen meget lille. Se tabellen. Vi ser her bort fra at det tager lidt tid inden tabletten er opløst i maven og har nået ned i tyndtarmen, hvor den optages i kredsløbet.
Efter 10 timer er der kun 3% af medicinen tilbage – det er så lidt, at vi kan regne med, at det ikke gør nogen forskel. Så med en løs beregning kan vi nok forvente, at kroppen opfatter medicinen som ude af kroppen efter en dag eller to.
Ikke desto mindre har standarden i mere end 10 år været, at et forbrug af triptaner på mere end 10 dage om måneden automatisk udløste en afgiftning på 2 medicinfrie måneder.
Ud fra beregningen ovenfor, vil migrænikeren være triptan-fri efter et par dage. Læg så lidt til, for en sikkerheds skyld. Så er afgiftning i en uge rigeligt for en gennemsnits-migræniker. En langsom nedbryder af medicinen vil bruge en del længere tid på at blive triptanfri. Desværre har vi ikke nøjagtige tal på, hvor lang tid en langsom nedbryder tager, sammenlignet med en normal nedbryder, når de nedbryder en dosis af de forskellige triptaner.
Migrænikerne fortæller om triptanernes virkning
Men vi ved lidt fra migrænikernes beretninger om, hvor længe triptanerne virker. Det er ikke evidens i den videnskabelige forstand, men er en samling af erfaringer. De heldige får ca. 24 timers smertefrihed af en 100 mg Sumatriptan (det er den triptan, der er flest der bruger). Andre snakker om at de trænger til endnu en dosis efter 6 – 8 timer. Og enkelte oplever, at triptanens virkning ebber ud efter bare 4 timer. Det hænger sandsynligvis sammen med, at dem med 24 timers virkning nedbryder medicinen langsomt, mens dem, der kun får de kortere virkninger, nedbryder medicinen hurtigere.
Og så kan vi (måske) udlede, at dem, der får den korte virkning af triptanen, også vil være ude af en eventuel MOH på kortere tid, end dem, som får den længere virkning.
Så ud fra evidens om halveringstiden på triptanerne og migrænikernes erfaringer fra deres hverdag, må vi komme frem til, at en standard-afgiftning på 2 måneder ikke synes nødvendig. Lyt til patienterne, og afpas den tvungne medicinfri periode derefter.
Der har været (mundtlige) forklaringer fra enkelte læger om, at 2 måneders medicinfrihed er nødvendig. Forklaringen skulle være, at der er en efter-effekt af triptanerne, som endnu ikke er beskrevet. Og man skal ud af efter-effekten, før man igen får den fulde virkning af triptanerne.
Men mundtlige oplysninger er ikke til at stole på. Lægen kan have husket forkert. Patienten har måske misforstået budskabet. Og ingen af parterne har dokumentation på, hvad der blev sagt. Så mundtlig information er ikke evidens.
Smertestillende medicin
NSAIDS (f.eks. aspirin og ibuprofen) er COX-hæmmere. Det betyder at de hæmmer effekten af 2 udgaver af COX-enzymet, som bl.a. er med til at danne to kemiske stoffer (prostaglandin og thromboxan), som er aktive, når vi har en inflammation et sted i kroppen. De to stoffer har (desværre?) også den egenskab, at de gør det syge område ømt eller ligefrem så det gør ondt. Vi mennesker vil gerne have smerten overstået hurtigt. Så en NSAID hjælper os på vej mod smertefriheden, og reducerer eventuelle hævelser. Dosis, som lægen anbefaler, er ikke større end, at kroppen kan fortsætte det vigtige arbejde med at få ømheden væk.
COX-hæmmeren dannes i blodpladerne. Det er små dele af en hvid blodcelle, og de har ingen cellekerne. De har en forudbestemt levetid (ca. 10 dage), og de kan ikke danne nye COX-hæmmer, hvis de har ’afleveret’ deres last af COX-hæmmer. Når vi tager hjerte-magnyl (som er aspirin) er dosis så lille, at der der dannes nye blodplader i samme tempo som aspirinen tømmer dem.
Selvom det umiddelbart ser ud til, at vi skulle have en helt ny forsyning af blodplader i løbet af 10 dage, så mener forfatterne til de danske behandlingsvejledninger om MOH, at man skal holde 2 måneders medicinpause, hvis lægen har set tegn på et overforbrug af håndkøbsmedicin, f.eks. i migrænedagbogen.
Paracetamol dæmper ikke inflammation som NSAID’s gør, men er, via COX-hæmning, en egentlig smertestillende medicin. Vi må derfor antage, at der også ved et overforbrug af Paracetamol, vil være nye blodplader til rådighed ca. 10 dage efter den seneste dosis Paracetamol.
Halveringstiden for aspirin er 2 til 3 timer. Ibuprofens halveringstid er 1,5 til 2 timer. Så disse mediciner er ude af kroppen indenfor en dags tid.
Men, som for triptanerne, anbefaler behandlingsvejledningerne 2 måneder uden anfaldsmedicin, og så vidt jeg kan se, uden evidens.
Annes kommentarer
Det er fint at gå med både seler og livrem, når det handler om menneskers liv og velvære. Men det virker voldsomt, at pålægge migrænikere, som har taget lidt for meget anfaldsmedicin, at de skal være medicinfrie i 2 måneder, når den reelle virkning af den overforbrugte medicin er ude af kroppen efter (og nu er både seler og livrem på plads) en uges tid eller lidt mere.
Jeg hører meget gerne fra læsere, som kan henvise mig til evidens for nødvendigheden af de 6 – 7 ugers ekstra medicinpause. Med evidens mener jeg forsøg og målinger, ikke lægers mundtlige postulater.
